Rauapuudulikkuse aneemia lastel

Laste rauapuudusaneemia on kliiniline ja hematoloogiline sündroom, mis põhineb rauapuudusest tingitud hemoglobiini sünteesi rikkumisel.

Kirjeldatud on kolme rauapuuduse seisundit:

1. latentne rauapuudus;
2. latentne rauapuudus;
3. rauapuuduse aneemia.

Prelatentses rauapuuduses väheneb rauasisaldus ainult depoos, säilitades samal ajal transpordi ja hemoglobiini fondid. Kliiniliste ilmingute puudumine ja selged diagnostilised kriteeriumid võimaldavad sellel seisundil mitte anda praktilist tähtsust.

Latentset rauapuudust, mis moodustab 70% kõigist rauapuuduse seisunditest, ei peeta haiguseks, vaid funktsionaalseks häireks negatiivse rauabilansiga; sellel puudub ICD-10 järgi iseseisev kood. Latentse rauapuuduse korral täheldatakse iseloomulikku kliinilist pilti: sideropeeniline sündroom, kuid hemoglobiinisisaldus jääb normi piiresse, mis ei võimalda selle seisundiga isikuid selle laboratoorse parameetri abil üldpopulatsioonist eristada.

Rauapuudusaneemia lastel (RHK-10 kood - D50) on haigus, iseseisev nosoloogiline vorm, mis moodustab 30% kõigist rauapuuduse seisunditest. Seda haigust iseloomustavad:

• aneemilised ja sideropeenilised sündroomid;
• hemoglobiini ja seerumi raua kontsentratsiooni vähenemine;
• seerumi raua sidumisvõime (TIBC) suurenemine;
• seerumi ferritiini (SF) kontsentratsiooni langus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Oluline sageduskarakteristik: 90% laste aneemiatest on rauavaegusaneemiad, täiskasvanutel ulatub see näitaja 80%-ni. Ülejäänud 10% (täiskasvanutel 20%) on muud tüüpi aneemiad: pärilik ja omandatud hemolüütiline aneemia, konstitutsiooniline ja omandatud aplastiline aneemia. Rauavaegusaneemia esinemissageduse ja levimuse tegelikud näitajad laste seas meie riigis ei ole teada, kuid tõenäoliselt on need üsna kõrged, eriti väikelaste puhul. Probleemi ulatust saab hinnata WHO andmete põhjal: 3 600 000 000 inimesel Maal on latentne rauavaegus ja veel 1 800 000 000 inimest kannatab rauavaegusaneemia all.

Rauavaegusaneemiat võib nimetada sotsiaalselt oluliseks haiguseks. Rauavaegusaneemia levimus 2,5-aastastel lastel Nigeerias on 56%, Venemaal 24,7% ja Rootsis 7%. WHO ekspertide sõnul ületab rauavaegusaneemia levimus 30% meditsiinilistest piiridest ja nõuab otsuseid riiklikul tasandil.

Ukraina tervishoiuministeeriumi ametliku statistika kohaselt on Ukrainas laste ja noorukite seas aneemia esinemissagedus märkimisväärselt suurenenud.

Lapsepõlves on 90% kõigist aneemiatest rauavaegusaneemiad. Seega rauapreparaatide määramisel kõigi aneemiate korral "arvab" arve 9 juhul 10-st. Ülejäänud 10% aneemiatest hõlmavad kaasasündinud ja omandatud hemolüütilist ja aplastilist aneemiat, samuti krooniliste haiguste korral esinevaid aneemiaid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rauavaegusaneemia põhjused lastel

Rauapuuduse seisundite tekkeks on teadaolevalt üle 10 raua ainevahetushäire tüübi. Kõige olulisemad on:

• toidus sisalduv rauavaegus, mis on oluline rauavaegusseisundite tekkes lastel varasest lapsepõlvest noorukieani, samuti täiskasvanutel ja eakatel;
• Raua imendumise häire kaksteistsõrmiksooles ja peensoole ülaosas põletiku, limaskesta allergilise turse, giardiaasi, Helicobacter jejuni infektsiooni ja verejooksu tagajärjel;

Mis põhjustab rauavaegusaneemiat?

Raua ainevahetus organismis

Tavaliselt sisaldab terve täiskasvanu organism umbes 3–5 g rauda, seega võib rauda liigitada mikroelemendiks. Raud jaotub organismis ebaühtlaselt. Ligikaudu 2/3 rauast sisaldub punaste vereliblede hemoglobiinis – see on raua ringlusfond (või varu). Täiskasvanutel on see varu 2–2,5 g, ajalistel vastsündinutel 0,3–0,4 g ja enneaegsetel vastsündinutel 0,1–0,2 g.

Raua ainevahetus organismis

[ 7 ], [ 8 ]

Rauavaegusaneemia patogenees

Aneemia tekkes on teatud järjestus:

I etapp - rauavarud maksas, põrnas ja luuüdis vähenevad.

Samal ajal väheneb ferritiini kontsentratsioon vereseerumis ja tekib latentne rauapuudus - sideropeenia ilma aneemiata. Ferritiin peegeldab tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt organismi kogu rauavarude seisundit, seega on selles etapis rauavarud märkimisväärselt ammendunud ilma erütrotsüütide (hemoglobiini) fondi vähenemiseta.

Mis juhtub rauapuuduse aneemia ajal?

Rauapuuduse seisundid esimesel eluaastal ja varases eas lastel

Arvamus, et raseda naise hemoglobiini kontsentratsiooni langus ei mõjuta loote arengut, on vale. Rauapuudus lootel põhjustab pöördumatuid häireid:

• aju massi kasv;
• müeliniseerumise protsess ja närviimpulsside juhtimine sünapside kaudu.

Need muutused on pöördumatud ja neid ei saa korrigeerida lapse elu esimestel kuudel välja kirjutatud rauapreparaatidega. Seejärel kogeb laps vaimse ja motoorse arengu hilinemist ning kognitiivsete funktsioonide halvenemist. Ameerika teadlased on näidanud, et isegi 5 aastat pärast 12–23 kuu vanuselt läbipõdetud rauavaegusaneemiat kogeb laps vaimse ja motoorse arengu hilinemist ning õpiraskusi.

Kõige intensiivsemat kasvu täheldatakse alla üheaastastel lastel ja noorukitel puberteedieas. Lastearstid teavad, et 3 kuu vanuselt on paljudel lastel hemoglobiinisisaldus langenud (105–115 g/l). Seda nähtust registreerisid ka Ameerika arstid ja see oli aluseks asjakohaste soovituste väljatöötamisele. 3 kuu vanustele lastele kehtestati hemoglobiini kontsentratsiooni normi alumine piir, mis vastab 95 g/l, kuna see mööduv hemoglobiini taseme langus avaldub enamikul lastest populatsioonis. Hemoglobiini kontsentratsiooni langus enamikul lastest 3 kuu vanuselt on seotud erütroidrakkude üleminekuga loote hemoglobiini (HbF) sünteesilt Hb A2-le, kujutab endast "füsioloogilist aneemiat" ja ei vaja ravi. Hemoglobiini kontsentratsioon tuleks määrata 6 kuu vanuselt: selles vanuses vastavad selle väärtused normile (110 g/l ja rohkem).

Kui laps on rinnaga toidetav ja ei kuulu ühtegi riskirühma (enneaegsus, mitmikrasedus, väike sünnikaal), jätkatakse rinnaga toitmist ja lapse jälgimist. Rauavaegusaneemia tekke riskirühmadesse kuuluvatele lastele on näidustatud rauapreparaatide väljakirjutamine profülaktilistes annustes, tavaliselt 50% terapeutilisest annusest.

Hemoglobiinisisalduse pidev jälgimine peaks toimuma kuni 18 kuud:

• väikese sünnikaaluga lastel;
• enneaegsetel imikutel;
• lastel, kes ei saa rauda sisaldavaid piimasegusid.

6–18 kuu vanuselt tuleks hemoglobiini taset jälgida, kui laps:

• saab lehmapiima kuni 12 kuuni;
• kui last rinnaga toidetakse pärast 6 kuud, ei saa ta täiendavatest toitudest piisavalt rauda;
• haige (kroonilised põletikulised haigused, toitumispiirangud, vigastusest tingitud tugev verejooks, raua imendumist häirivate ravimite võtmine).

Rauavaegusaneemia noorukitel

Noorukid, eriti 12–18-aastased tüdrukud, vajavad hemoglobiinitaseme skriiningut. Tüdrukutel ja naistel, kellel on tugev menstruatsioon või muu verekaotus, madal raua tarbimine toiduga ja kellel on anamneesis rauavaegusaneemia, on soovitatav hemoglobiinitaset igal aastal määrata. Mitterasedad naised, kes ei kuulu nendesse riskirühmadesse, ei vaja hemoglobiinitaseme sagedast jälgimist ja neid saab uurida üks kord iga 5 aasta tagant, kui nad söövad rauarikkaid toite, mis parandavad raua imendumist. Noored mehed peavad oma hemoglobiinitaset jälgima ka siis, kui nad tegelevad intensiivselt raske spordiga (sportlaste aneemia). Rauavaegusaneemia avastamisel seda ravitakse.

Rauapuudusaneemiaga laste ennetavad vaktsineerimised ei ole vastunäidustatud ega vaja hemoglobiinitaseme normaliseerimist, kuna immunokompetentsete rakkude arv on piisav.

Venemaa saab ja peaks toetuma teiste riikide kogemustele rauavaegusaneemia vastu võitlemisel. Kõige selgemini sõnastatud meetmed rauavaegusseisundite ennetamiseks on riiklikud "Soovitused rauavaeguse ennetamiseks ja raviks Ameerika Ühendriikides" (1998): primaarne ennetamine hõlmab õiget toitumist, sekundaarne ennetamine hõlmab latentse rauavaeguse ja rauavaegusaneemia aktiivset avastamist meditsiiniliste läbivaatuste, tervisekontrollide ja arstivisiitide ajal.

Rauavaegusaneemia sümptomid lastel

Mehed taluvad rauavaegusaneemiat halvemini kui naised; vanemad inimesed kannatavad raskemalt kui nooremad.

Rauavaegusaneemia korral on kõige haavatavamad epiteelkoega koed, mis on pidevalt uuenev süsteem. Seedetrakti näärmete, mao- ja kõhunäärmeensüümide aktiivsus väheneb. See seletab rauavaeguse peamiste subjektiivsete ilmingute esinemist, nagu isu vähenemine ja moonutatud olek, troofiliste häirete ilmnemine, düsfaagia (raskused tiheda toidu neelamisel) ilmnemine ja tunne, et toidutükk jääb kurku kinni.

Rauavaegusaneemia sümptomid

Rauavaegusaneemia diagnoosimine

WHO soovituste kohaselt on rauapuudusaneemia diagnoosimiseks standardiseeritud järgmised diagnostilised kriteeriumid:

• SF taseme langus alla 12 μmol/l;
• TIBC suurenemine rohkem kui 69 μmol/l;
• transferriini raua küllastus alla 17%;
• hemoglobiinisisaldus alla 110 g/l kuni 6-aastaselt ja alla 120 g/l üle 6-aastaselt.

Rauavaegusaneemia diagnoosimine

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rauavaegusaneemia ravi lastel

ID korral on efektiivsed ainult rauapreparaadid! IDA-d ei saa dieediga ravida! Teiste aneemiate korral, mis ei ole seotud ID-ga, ei ole ferropreparaatide määramine vajalik ning pikaajalisel kasutamisel võivad need viia raua patoloogilise kogunemiseni. Kuna ID on alati sekundaarne, on vaja leida ja võimaluse korral kõrvaldada ID aluseks olev põhjus. Kuid isegi kui ID põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, on vaja rauavarusid rauapreparaatidega taastada. Ferropreparaadid (FP) erinevad keemilise struktuuri, manustamisviisi ja teiste komponentide olemasolu poolest oma koostises.

Rauapreparaadid, mida kasutatakse rauapuuduse raviks ja ennetamiseks

Sisemiseks kasutamiseks (suukaudseks)		Parenteraalne
Ühekomponendiline kompleks koostises
Soola (ioonsed) ferropreparaadid
Raud(II)-glükoos (Ferronal, Ferronal 35)	Raud, mangaan, vaskglükonaat (Totem)	Raud(III)hüdroksiidi sahharoosi kompleks intravenoosseks manustamiseks (Venofer)
Raud(II)sulfaat (Hemofer prolongatum)	Raudsulfaat ja askorbiinhape (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Raud(III)hüdroksiidpolümaltoos (rauddekstriin) intramuskulaarseks süstimiseks (Maltofer intramuskulaarseks süstimiseks)
Raud(II)fumaraat (heferool)	Multivitamiin, mineraalsoolad (Fenuls)
	Raudsulfaat (Actiferrin)	Raud(III)hüdroksiidpolüisomaltoos (rauddekstraan) intramuskulaarseks manustamiseks (Ferrum Lek intramuskulaarseks süstimiseks)
	Raudsulfaat (Actiferrin compositum)
	Raudsulfaat, foolhape (Gino-Tardiferon)
	Raudsulfaat (Tardiferon)
	Raudsulfaat, foolhape, tsüanokobalamiin (Ferro-Folgamma)

Raud(III)-hüdroksiidi sahharoosikompleksi ja raud(III)-hüdroksiidi polümaltoosi toodab Šveits ettevõte Vifor (International) Inc.

Rauaannus arvutatakse konkreetses ravimis sisalduva elementaarse rauasisalduse põhjal. Väikelaste (kuni 15 kg) puhul arvutatakse rauaannus mg/kg päevas ning vanemate laste ja noorukite puhul mg/päevas. Väiksemate FP annuste kasutamine ei anna piisavat kliinilist efekti. Saadud rauda kasutatakse esmalt hemoglobiini moodustamiseks ja seejärel ladestub see depoosse, seega tuleks läbida täielik ravikuur organismi rauavarude täiendamiseks. FT kogukestus sõltub idiopaatilise haiguse raskusastmest.

Konkreetse FP valik sõltub selle ravimvormist (suukaudne lahus, siirup, tabletid, parenteraalsed vormid), ravimi keemilisest struktuurist, raua imendumise astmest FP-st. Olulised on ka lapse vanus, insuldi raskusaste, kaasuvad patoloogiad ja sotsiaalne staatus. Enamasti kasutatakse insuldi raviks suukaudset FP-d, kuna enteraalne manustamisviis on füsioloogiliselt sobivam.

Alla 5-aastastele lastele kasutatakse FP-d suukaudseks manustamiseks mõeldud lahuste või siirupi kujul, üle 5-aastastele - tablettide või dražeede kujul, pärast 10-12 aastat - tablettide või kapslite kujul.

Suukaudsete FP-de määramisel tuleb meeles pidada, et suu kaudu manustatud rauast imendub 5–30% ning FP-d erinevad

Ferroteraapia kestus ja suukaudseks manustamiseks mõeldud toiduraua annuse arvutamine erinevad imendumise astme poolest. See on kõrgeim (15–30%) raua sulfaatsoolades ja raud(III)hüdroksiidpolümaltoosis. Raua imendumise aste teistest FP sooladest (glükonaat, kloriid, fumaraat, suktsinülaat) ei ületa 5–10%. Lisaks on vaja arvestada FP soola koostoimega teiste ravimite ja toiduainetega.

J-kraad		Vanus	Põhiline FT
			FP annus	Kestus, nädalad
LJ		Kuni 3-5 aastat	3 mg/kg/päevas)	4-6
		>5 aastat	40–60 mg/päevas
IDA	1. aste	Kuni 3-5 aastat	5–8 mg/kg/päevas)	6–8 (maksimaalselt 10–12)
		>5 aastat	50–150 mg/päevas
	II aste	Kuni 3-5 aastat	5–8 mg/kg/päevas)	8–10 (maksimaalselt 12–14)
		>5 aastat	50–200 mg/kg/päevas)
	III aste	Kuni 3-5 aastat	5–8 mg/kg/päevas)	10–12 (maksimaalselt 14–18)
		>5 aastat	50–200 mg/päevas

IDA ja IDA I-II astmega laste ravi toimub ambulatoorselt suukaudsete FP-de abil, välja arvatud juhul, kui perekond ei saa ettenähtud ravimeid pakkuda või on näidustused parenteraalsete FP-de määramiseks. Raske IDA-ga laste ravi, eriti varases eas, toimub tavaliselt haiglas ning ravi võib alustada parenteraalsete FP-dega ja seejärel üle minna suukaudsetele FP-dele, kuid kogu FT kuuri saab läbi viia ka suukaudseks manustamiseks mõeldud ravimitega.

Parenteraalse FP manustamise näidustused:

• suukaudse FP kõrvaltoimete juhtumid (näiteks metallimaitse, hammaste ja igemete tumenemine, allergilised reaktsioonid, düspeptilised sümptomid: epigastriit, iiveldus, kõhukinnisus, kõhulahtisus);
• suukaudse manustamise ebaefektiivsus soolestiku imendumise häire tõttu (laktaasipuudus, tsöliaakia, toiduallergiad jne);
• seedetrakti põletikulised või haavandilised haigused;
• vajadus kiiresti rauavarusid täiendada (kirurgiline sekkumine, diagnostilised/terapeutilised invasiivsed protseduurid);
• sotsiaalsed põhjused (näiteks võimetus kontrollida suukaudsete FP-de tarbimist).

Parenteraalse manustamise korral raua annuse arvutamine: elementaarne Fe++ (mg) = 2,5 mg x kaal (kg) x hemoglobiini defitsiit.

Parenteraalsete FP-de määramisel tuleb arvestada, et kudede rauavarude täiendamiseks on vaja 20–30% rohkem rauda kui arvutatud väärtus (see on parenteraalselt manustatud raua kogus, mis eritub uriiniga päeva jooksul). Parenteraalsete FP-de algannus ei tohiks aga ületada 5 mg/kg päevas. Parenteraalsetest FP-dest kasutatakse intramuskulaarseks manustamiseks ravimeid – raud(III)hüdroksiidpolümaltoos (Maltofer, Ferrum Lek). Samuti on olemas ravim intravenoosseks manustamiseks – raud(III)hüdroksiidsahharoosi kompleks (Venofer4), kuid praegu ei ole selle kasutamise kohta IDA-ga lastel piisavalt kogemusi. Kuigi tõeline rauapuudus on vastsündinuperioodil äärmiselt haruldane, siis kui rauapuudus on tõestatud, on nende laste jaoks valitud ravimiteks raud(III)hüdroksiidpolümaltooskompleksi sisaldavad ravimid, mis on heaks kiidetud kasutamiseks enneaegsetel ja vastsündinutel.

20–40%-l II-III staadiumi IDA-ga patsientidest avastatakse samaaegne B12-vitamiini ja/või FC-vitamiini puudus ning FP võtmise taustal ulatub nende arv 70–85%-ni, mis nõuab sobivate ravimite väljakirjutamist.

Seedetrakti korral on soovitatav dieet, mis sisaldab raua- ja B-, B- ning F-vitamiinirikkaid toite: küpsete loomade liha (noorte loomade liha sisaldab vähem rauda), kala, mereande, tatart, kaunvilju, õunu, spinatit, maksapasteeti. Soovitatav on teravilja ning liha- ja köögiviljaroogade eraldi tarbimine, kaltsiumirikkaid toite on ajutiselt piiratud; tüdrukud peaksid hoiduma suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmisest. Kasulik on pikk viibimine värskes õhus.

Rauavaegusaneemia ravi punaste vereliblede ülekannetega

Punaste vereliblede ülekandeid ei ole soovitatav kasutada isegi raske IDA korral, kuna see areneb järk-järgult ja laps kohaneb aneemiaga.

Transfusioonid on õigustatud ainult järgmistel juhtudel:

• see on vajalik elutähtsate näidustuste korral; raske aneemilise sündroomi korral (Hb alla 50 g/l);
• Patsient vajab kiiret kirurgilist sekkumist või viivitamatut läbivaatust anesteesia all.

Vajadusel manustatakse punaste vereliblede massi kiirusega 3–5 mg/kg päevas (maksimaalselt 10 mg/kg päevas) – aeglaselt intravenoosselt, ülepäeviti, kuni saavutatakse hemoglobiini kontsentratsioon, mis vähendab kirurgilise sekkumise riski. Raske aneemia kiiret korrigeerimist ei ole vaja proovida, kuna see kujutab endast hüpervoleemia ja südamepuudulikkuse tekkimise ohtu.

Rauapreparaatide manustamise vastunäidustused

FP määramise absoluutsed vastunäidustused on:

• ägedad viirus- ja bakteriaalsed nakkushaigused;
• raua kogunemisega kaasnevad haigused (hemokromatoos, pärilik ja autoimmuunne hemolüütiline aneemia);
• haigused, millega kaasneb raua omastamise häire (sideroblastiline aneemia, alfa- ja beeta-talasseemia, pliimürgitusest tingitud aneemia);
• haigused, millega kaasneb luuüdi puudulikkus (aplastiline aneemia, Fanconi aneemia, Blackfan-Diamond aneemia jne).

[ 12 ], [ 13 ]

Rauapreparaatide kasutamise kõrvaltoimed ja tüsistused

Suukaudsete FP-de kasutamisel on haruldased kõrvaltoimed, mis on seotud nii rauasoolade keemiliste omaduste kui ka ravimite üksikute komponentide suhtes ülitundlikkusega.

Kõrvaltoimete ilmingute hulka kuuluvad:

• metallimaitse suus;
• hammaste ja igemete tumenemine;
• valu epigastriumis;
• Seedetrakti limaskesta ärritusest tingitud düspeptilised häired (iiveldus, röhitsemine, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus);
• väljaheite tume värvus;
• allergilised reaktsioonid (tavaliselt urtikaaria);
• soole limaskesta nekroos (üleannustamise või soolalahusega FP mürgistuse korral).

Neid kõrvalmõjusid saab hõlpsasti vältida, järgides rangelt õiget annustamisrežiimi ja võttes ravimit. Esiteks kehtib see soolalahusega FP rühma kohta. Ravi on soovitatav alustada annusega, mis on võrdne 1/2–2/3 terapeutilisest annusest, millele järgneb täisannuse järkjärguline saavutamine 3–7 päeva jooksul. Annuse „suurendamise“ kiirus terapeutilise annuseni sõltub nii ID astmest kui ka lapse individuaalsest taluvusest konkreetse ravimi suhtes. Soolalahusega FP-d tuleks võtta söögikordade vahel (umbes 1–2 tundi pärast, kuid mitte hiljem kui 1 tund enne sööki), pestes maha väikese koguse puuviljamahlaga koos viljalihaga. Soolalahusega FP-d ei tohiks juua tee ega piimaga, kuna need sisaldavad raua imendumist pärssivaid komponente. Hammaste ja igemete tumenemist saab vältida ka siis, kui ravimit manustatakse lahjendatult (näiteks puuviljamahlaga) või suhkrutükil. Allergilised reaktsioonid on tavaliselt seotud teiste kompleksravimites sisalduvate komponentidega, sellisel juhul on vaja FP-d muuta. Soole limaskesta nekroos tekib äärmiselt harvadel juhtudel üleannustamise või soolalahusega FP mürgistuse korral. Tume väljaheide ei oma kliinilist tähtsust, kuid lapsevanemaid või last ennast on vaja sellest hoiatada, kui ta juba iseseisvalt hügieenilisi protseduure teeb. Muide, see on väga hea ja tõhus viis kontrollida, kas teie patsient võtab FP-d.

Raud(III)hüdroksiidi polümaltosaadi preparaadid on praktiliselt kõrvaltoimeteta. Lisaks ei pea lapsed selle FP rühma toidukomponentidega koostoime puudumise tõttu järgima mingeid toitumispiiranguid ning ravi algab kohe arvutatud terapeutilise annusega.

Kõrvaltoimete ilmnemisel tuleb FP annust vähendada või see teisega asendada.

Parenteraalsete FP-de manustamisel võivad harva esineda kõrvaltoimed: higistamine, rauamaitse suus, iiveldus, astmahood, tahhükardia, virvendus, mis nõuab FP-de võtmise lõpetamist. Äärmiselt harva võivad esineda lokaalsed reaktsioonid (hüpereemia, valulikkus, veenispasmid, flebiit, naha tumenemine ja abstsessid süstekohas), allergilised reaktsioonid (urtikaaria, Quincke ödeem).

Kõige tõsisem eluohtlik tüsistus on mürgistus rauasooladega (60 mg/kg või rohkem elementaarset rauda). Seisundi raskusaste ja prognoos sõltuvad imendunud raua hulgast. Rauasoolade ägeda üledoosi kliinilisteks ilminguteks on higistamine, tahhükardia, kesknärvisüsteemi depressioon, kollaps, šokk. Rauasoolade mürgistusel on 5 faasi.

Rauasoola mürgistuse faasid

Faas	Kestus	Sümptomid
1. Kohalik ärritus	0,5–2 tunnist kuni 6–12 tunnini	Ägedad seedetrakti sümptomid: iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus verega, vererõhu langus, soole limaskesta nekroos
2. Kujuteldav „taastumine“ (asümptomaatiline periood)	2–6 tundi	Seisundi suhteline paranemine. Selle aja jooksul koguneb raud rakkude mitokondritesse.
3. Üldised ainevahetuslikud jaotused	12 tundi pärast mürgitust	Atsidoos, hüpoglükeemia, kesknärvisüsteemi häired aju, maksa ja teiste organite rakkude raske kahjustuse tõttu - rauaioonide otsene tsütotoksiline toime, millega kaasneb rakkude tsütolüüs
4. Maksa nekroos	2-4 päeva jooksul (mõnikord varem)	Maksa nekroosi kliinilised ja laboratoorsed tunnused. Hepatotserebraalsed häired
5. Armide teke soole limaskesta nekroosikohas	2-4 nädalat pärast mürgitust	Vastavad kliinilised sümptomid sõltuvalt soole limaskesta kahjustuse asukohast ja pindalast

Kui on isegi kahtlus kodade virvenduse mürgistusele, tuleb patsienti haiglas jälgida vähemalt 24 tundi, isegi kui edasisi sümptomeid ei teki. Kodade virvenduse mürgistuse diagnoosimine:

• iiveldus, vere oksendamine (väga olulised sümptomid!);
• soolenekroosi piirkonnad ja/või kõhuõõne vedeliku tase ultraheli- või radiograafilisel uuringul;
• FS - üle 30 μmol/l, TIBC - alla 40 μmol/l.

Rauamürgistuse ravi:

• Esmaabiks on ette nähtud piim ja toored munad.

Haiglas määravad nad:

• mao ja soolte loputamine;
• lahtistid (aktiivsütt ei kasutata!);
• Kelaaditud rauakompleksid (rauasisaldusega üle 40–50 μmol/l): deferoksamiin intravenoosselt tilgutiga 10–15 mg/kg päevas 1 tunni jooksul ja intramuskulaarselt algannuses 0,5–1,0 g, seejärel 250–500 mg iga 4 tunni järel, suurendades järk-järgult manustamisintervalle.

Rauavaegusaneemia ravi efektiivsuse hindamine lastel

Esimestel päevadel pärast FP määramist tuleks hinnata lapse subjektiivseid aistinguid, pöörates erilist tähelepanu sellistele kaebustele nagu metallimaitse, düspeptilised häired, ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas jne. Ravi 5.-8. päeval tuleb loendada retikulotsüütide arv. IDS-i korral suureneb nende arv tavaliselt 2-10 korda võrreldes algväärtusega ja retikulotsüütide kriisi puudumine näitab vastupidi, et IDS-i diagnoos on vale.

3-4 nädalat pärast ravi algust on vaja määrata hemoglobiini kontsentratsioon: hemoglobiinisisalduse suurenemist 10 g/l või rohkem võrreldes algtasemega peetakse FT positiivseks mõjuks; vastasel juhul tuleks läbi viia täiendav uuring. Pärast 6-10 nädalat kestnud FT-d tuleks hinnata rauavarusid (FP tuleks lõpetada 2-3 päeva enne vereproovi võtmist): eelistatavalt FS sisalduse järgi, kuid on võimalik kasutada ka ISC sisaldust. IDA ravimise kriteeriumiks on FS normaliseerumine (N = 80-200 μg/l).

I-II staadiumi IDA põdenud laste vaatlust teostatakse kohapeal vähemalt 6 kuud ja III staadiumi IDA põdenud laste puhul vähemalt 1 aasta. Hemoglobiini kontsentratsiooni tuleb jälgida vähemalt kord kuus, FS-i (FS, OTZS) sisaldust FT-kuuri lõpus ja dispanseri registrist eemaldamisel.

FT, eriti soolalahusega FT läbiviimisel on vaja arvestada rauasoolade koostoimega teiste ravimite ja mitmete toidukomponentidega, mis võib vähendada ravi mõju ja/või kaasa aidata soovimatute kõrvaltoimete tekkele.

Raud(III)hüdroksiidi polümaltooskompleksil põhinevad preparaadid on sellistest koostoimetest vabad, seega ei ole nende kasutamist piiratud ühegi toitumis- ega raviskeemipiiranguga. See muudab need kasutusmugavuse poolest atraktiivsemaks ja suurendab seega nii laste kui ka noorukite endi ja nende vanemate ravijärgimist.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Tõsine viga on määrata "aneemiavastast" ravi (FP, B12, FC, vereülekanne ja sageli kõik koos) enne aneemia mehhanismi ja põhjuste "dekodeerimist". See võib radikaalselt muuta vere, luuüdi ja biokeemiliste parameetrite pilti. FP-d ei tohiks määrata enne FS kontsentratsiooni määramist, kuna see normaliseerub mõne tunni jooksul pärast ravimi võtmist. Pärast B12-vitamiini kasutuselevõttu suureneb retikulotsütoos järsult 3-5 päeva jooksul, mis viib hemolüütiliste seisundite hüperdiagnoosini. B12-vitamiini ja FC väljakirjutamine võib normaliseerida luuüdi iseloomulikku morfoloogilist pilti, mis viib megaloblastilise vereloome kadumiseni (mõnikord mõne tunni jooksul pärast süstimist).

Rauapreparaatide koostoime teiste ravimite ja toitudega

Ainete nimetus	Koostoimed
Kloramfenikool	Aeglustab luuüdi reaktsiooni kodade virvendusele
Tetratsükliinid, penitsillamiin, kullaühendid, fosfaatioonid	Vähendab raua imendumist
Salitsülaadid, fenüülbutasoon, oksüfenüülbutasoon ZhS	Selle võtmine koos FP-ga põhjustab seedetrakti limaskesta ärritust, mis võib põhjustada FT kõrvaltoimete teket (intensiivistumist).
Kolestüramiin, magneesiumsulfaat, E-vitamiin, antatsiidid (sisaldavad kaltsiumi ja A1-vitamiini), pankrease ekstraktid	Pärsib raua imendumist, mis vähendab FP aneemiavastast toimet
H2-histamiini retseptori blokaatorid	Pärsib raua imendumist, mis vähendab FP aneemiavastast toimet
Ained, mis põhjustavad suurenenud peroksüdatsiooni (nt askorbiinhape)	Need soodustavad seedetrakti limaskestade suurenenud verejooksu (bentsidiini test on alati positiivne)
Fütaadid (teraviljad, mõned puu- ja köögiviljad), fosfaadid (munad, kodujuust), tanniinhape (tee, kohv), kaltsium (juust, kodujuust, piim), oksalaadid (lehtköögiviljad)	Need aeglustavad raua imendumist, seetõttu on soola FP-de määramisel soovitatav neid võtta 1,5–2 tundi pärast sööki.
Suukaudseks kasutamiseks mõeldud hormonaalsed rasestumisvastased vahendid	Aeglustab raua imendumist, vähendades seeläbi FP terapeutilist toimet

Punaste vereliblede ülekandeid ei tohiks teha, välja arvatud elutähtsa näidustuse korral.

Parenteraalseid FP-sid tuleks määrata ainult erinäidustuste korral, haiglas ja arsti järelevalve all.

Ärge proovige ravida laste rauavaegusaneemiat dieedi või toidulisanditega.

Rauavaegusaneemia ravi

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rauavaegusaneemia ennetamine lastel

Seda tuleks läbi viia kõrge riskiga rühmades (enneaegsed lapsed, mitmikrasedustega lapsed, tüdrukud esimese 2-3 aasta jooksul pärast menstruatsiooni), oluline roll selles on piisaval toitumisel, raviskeemil ja piisaval ajaveetmisel värskes õhus.

Vastsündinutel mängib raseduse ajal esineva ema aneemia ravi otsustavat rolli laste rauavaegusaneemia ennetamisel. FP ennetav väljakirjutamine rasedatele nõuab erilist tähelepanu. Seega hemoglobiini kontsentratsiooni korral üle 132 g/l suureneb enneaegsete sünnituste ja väikese kehakaaluga laste sünni sagedus, kuid hemoglobiinisisalduse korral alla 104 g/l tekib sarnane risk. ID tegelik ennetamine on rasedate, imetavate emade ja laste õige toitumine. Rasedate ja imetavate naiste kinnitatud ID tuleb korrigeerida FP määramisega.

Imikutel on 95% kõhulahtisuse juhtudest seotud ebaõige toitmisega, seega on seda probleemi lihtne lahendada.

Samuti on vaja arvesse võtta anamneesi andmeid, kuna peri- või postnataalne verejooks, äge või varjatud seedetrakti verejooks, hemorraagilised haigused, nabanööri varajane ligeerimine (kui see veel pulseerib) suurendavad imikutel IDA tekkeriski. Raua imendumise potentsiaalsed inhibiitorid on lehmapiimavalgud ja kaltsium, seetõttu on täispiima saavatel imikutel (kui toidus puuduvad muud rauaallikad) suur IDA tekkerisk. Sellega seoses ei ole esimesel eluaastal lastele soovitatav tarbida täispiima, kohandamata kääritatud piimasegusid ega rauaga rikastamata tooteid (mahlad, puu- ja köögiviljapüreed, liha- ja köögiviljapüreed).

Kaasaegsed kohandatud piimasegud („jätkupiimasegud“) on rikastatud rauaga ja vastavad täielikult imikute rauavajadusele, ei vähenda isu, ei põhjusta seedetrakti häireid ega suurenda hingamisteede ja sooleinfektsioonide esinemissagedust lastel.

Rauasisaldus mõnedes imiku piimasegudes

Piimasegud	Rauasisaldus valmistootes, mg/l
Gallia-2 (Danone, Prantsusmaa)	16.0
Frisolak (Friislandi toitumine, Holland)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holland)	13.0
Bona 2P (Nestle, Soome)	13.0
Similac rauaga (Abbott Laboratories, Taani/USA)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, USA)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Rootsi)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Taani)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Šveits)	10.5
Agusha-2 (Venemaa)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holland/Venemaa)	9.0
Lactofidus (Danone, Prantsusmaa)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Šveits)	8.0

4-6 kuu pärast on vaja tutvustada tööstuslikult toodetud rauaga rikastatud lisatoitu (kiirpudrud, puu- ja köögiviljamahlad ning -püreed) ning aasta teisel poolel - liha-köögivilja- ja kala-köögiviljapüreed. 6-8 kuu pärast võib tutvustada spetsiaalseid beebivorste (vorstid, sink), mis on valmistatud kartulitärklise lisandiga, mis ei vähenda raua imendumist. Rinnapiimatoidul olevale lapsele on parem mitte anda teed (see sisaldab tanniine, mis pärsivad raua imendumist) ning joogiks kasutada spetsiaalset beebivett ja -mahlu.

Kui laste toitumine on täiesti tasakaalustatud, ei ole vaja neile FP-d välja kirjutada, välja arvatud enneaegsed, alakaalulised ja mitmike sünnid. Imetavatel emadel on soovitatav oma toidusedelisse lisada liha, maks, kala, värskelt valmistatud tsitrus- ja köögiviljamahlad, rauaga rikastatud teraviljad, kaunviljad ja munakollane.

Füsioloogiliste vajaduste rahuldamiseks peaksid lapsed toidust saama järgmise koguse rauda:

• 1-3-aastaselt - 1 mg/kg päevas;
• 4-10-aastaselt - 10 mg päevas;
• üle 11-aastased lapsed - 18 mg päevas.

Puberteedieas vajavad tüdrukud erilist tähelepanu esimese 2-3 aasta jooksul pärast menstruatsiooni, mil ID profülaktikat tuleks läbi viia FP-ga kiirusega 50-60 mg päevas 3-4 nädala jooksul (vähemalt 1 kuur aastas).

Laste ja noorukite toitumine peaks olema mitmekesine, tervislik ja maitsev; on vaja tagada, et see sisaldaks alati loomset ja taimset päritolu tooteid, mis sisaldavad piisavas koguses rauda.

Rauarikkad toidud

Heemrauda sisaldavad toidud	Raud (mg/100 g toodet)	Mitteheemrauda sisaldavad toidud	Raud (mg/100 g toodet)
Lambaliha	10.5	Sojaoad	19.0
Rups (maks,		Moon	15.0
Neerud)	4,0–16,0	Nisukliid	12.0
Maksapasteedi	5.6	Erinevad moosid	10.0
Küülikuliha	4.0	Värsked kibuvitsamarjad	10.0
Kalkuniliha	4.0	Seened (kuivatatud)	10.0
Pardi- või haneliha	4.0	Kuivatatud oad	4,0–7,0
Sink	3.7	Juust	6.0
Veiseliha	1.6	Hapuoblikas	4.6
Kala (forell, lõhe, harilik lõhe)	1,2	Sõstar	4.5
Sealiha	1.0	Kaerahelbed	4.5
		Šokolaad	3.2
		Spinat**	3.0
		Kirss	2.9
		"Hall" leib	2.5
		Munad (munakollane)	1.8

Raua biosaadavus (imendumine) loomsetest saadustest ulatub 15–22%-ni, taimsetest saadustest imendub raud halvemini (2–8%). Loomaliha (linnuliha) ja kala parandavad raua imendumist teistest saadustest.

** Spinatis on kõigist toiduainetest kõige rohkem foolhapet, mis parandab mitte niivõrd raua imendumist, kuivõrd hemoglobiini moodustumise protsessi.

Rauavaegusaneemia ravimite ennetamine lastel

Imikute idiopaatilise haiguse ennetamiseks kasutatakse vedelaid ravimvorme: need võivad olla suukaudseks manustamiseks mõeldud lahused või tilgad, mis sisaldavad raudsulfaati (Actiferrin), raud(III)hüdroksiidpolümaltoosi (Maltofer, Ferrum Lek), raudglükonaati, mangaani, vaske (Totema), (Ferlatum); samad ravimid on saadaval siirupite kujul (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenteraalseid FP-sid idiopaatilise haiguse ennetamiseks ei kasutata.

FP profülaktiline annus sõltub lapse sünnikaalust:

• kaaluga <1000 g - 4 mg/kg päevas;
• kaaluga 1000–1500 g – 3 mg/kg päevas;
• kaaluga 1500–3000 g – 2 mg/kg päevas.

Muudel juhtudel on FP profülaktiline annus 1 mg/kg päevas. Täisajalistele imikutele vanuses 6 kuud kuni 1 aasta, keda toidetakse ainult rinnaga, on samuti soovitatav määrata FP annuses 1 mg/kg päevas.

Kuidas ennetatakse rauavaegusaneemiat?

Rauavaegusaneemia prognoos lastel

Pärast rauavaegusaneemia ravi lastel on prognoos tavaliselt soodne, eriti juhtudel, kui rauavaegusaneemia põhjust saab kiiresti tuvastada ja kõrvaldada. Kui ravi alustatakse hiljem kui 3 kuud pärast rauavaegusaneemia kliinilist avaldumist, võivad tagajärjed püsida mitu kuud, aastaid ja isegi elu.