Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit

Mesangioproliferatiivset glomerulonefriiti iseloomustab mesangiaalsete rakkude proliferatsioon, mesangiooni laienemine, immuunkomplekside sadestumine mesangiumis ja endoteelil.

Mesangioproliferatiivse glomerulonefriit - piisava sagedusega morfoloogilist tüüpi glomerulonefriit laengu (vastupidiselt eelnevatele lahendustele) kõik kriteeriumid nagu glomerulonefriit immuunpõletikuline haigus. Mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi peamised sümptomid: proteinuuria, hematuria, mõnedel juhtudel - nefrootiline sündroom, arteriaalne hüpertensioon. Mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi teke on suhteliselt soodne. Meie varajastes vaatlustes oli 10-aastane elulemus (enne terminaalset neerupuudulikkust) 81%. Praegu on kalduvus tuvastada erinevaid kliinilisi ja morfoloogilisi valikuid, sõltuvalt glomerulaarsegudes valitsevast immunoglobuliinide klassist.

[1], [2], [3], [4], [5]

IgA-nefropaatia põhjused ja patogenees

IgA-nefropaatia põhjuseid ja patogeneesi on intensiivselt uuritud. Üks hüpotees näitab IgA ebanormaalset glükosüülimist, mis viib selle glomerulaarse sadestumisele ja põhjustab leukotsüütide aktivatsiooni ja põletiku kaskaadi.

Võimalikud etioloogilised tegurid on viiruslikud (ja muud nakkusohud), toidud ja endogeensed antigeenid. Viiruste hulgas uuritakse hingamisteede viiruste, tsütomegaloviiruse ja Epsteini-Barri viiruse võimalikku rolli . Mandlite UHF-kiiritus (tõenäoliselt stimuleerides ARVI-d) põhjustab uriini testide halvenemist, eriti neil patsientidel, kellel oli makrohematuuria anamneesis.

On teada, et mükotoksiin on etioloogiline roll. Arvatakse, et inimestel võib IgA-H põhjustada mükotoksiini sisenemine soolestikku ja limaskesta immuunsüsteemi häirimine.

Mõne patsiendi toidu antigeenide hulgas on tõestatud gluteeni roll. IgA-H patsientide seerumis tõsteti IgA-AT tiitreid gliaadiini ja teiste toiduvalkudeni. Endogeensete antigeenide, sh hit-šoki valkude roll on võimalik.

Geneetilised tegurid on samuti olulised. Kirjeldatakse ühendeid lgA-nefriidi ja HLA-BW35 ning HLA-DR4-antigeeni vahel. Perekonna juhtumid on võimalikud. On tõendeid seose kohta IgA-H progresseerumise ja ACE geeni polümorfismi vahel.

Neerukahjustust iseloomustab fokaalne või difuusne mesangioproliferatiivne glomerulonefriit või muud tüüpi proliferatiivne glomerulonefriit. Praegu on kalduvus viidata IgA-H-le ja muudele glomerulonefriidi morfoloogilistele tüüpidele IgA neerude sadestumisega. Morfoloogiliselt hinnatakse IgA-H aktiivsust samade tunnustega nagu teiste morfoloogiliste tüüpide aktiivsus.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

IgA nefropaatia sümptomid

IgA nefropaatia sümptomid arenevad noortel, sagedamini meestel. 50% patsientidest on korduvad hematuuriani esinev palavikuga hingamisteede haigused esimestel päevadel või isegi tundi haiguse ( "sinfaringitnaya bruto hematuuriani"), mõnikord isegi pärast teiste haiguste ja vaktsineerimise või suurt füüsilist aktiivsust. Sageli kaasneb makrohematuuriaga ebaefektiivne igav valu alaseljal, mööduv hüpertensioon, mõnikord koos palavikuga. Episoode bruto hematuuria võivad ajutiselt Oliguuriaga äge neerupuudulikkus, arvatavasti põhjustatud toruke ummistuse erütrotsüütide silindrid.

Enamikul juhtudel läbivad need episoodid jälgi, kuid patsientidel, kellel oli kirjeldatud ägedat neerupuudulikkust, ei täheldatud neerufunktsiooni täielikult.

Teiste patsientide puhul on IgA nefriit peidetud, mikrohematuuriaga, sageli väikese proteinuuriaga. In 15-50% patsientidest (sageli eakad ja / või mikrohematuuria) hilisemates etappides võivad liituda nefrootiline sündroom (meie uuringus 25% patsientidest), 30-35% - hüpertensioon. Meie mikrohematuuriaga patsientidest leiti sageli süsteemseid märke: artralgia, müalgia, Raynaud 'sündroom, polüneuropaatia, hüperurikeemia.

IgA-nefropaatia

Peamised seas teostuste mesangioproliferatiivse glomerulonefriit hõivata glomerulonefriit koos ladestumise glomeruli IgA - IgA-nefriit, IgA-nefropaatia (IgA-H), Bergeri tõbi. Seda kirjeldasid J. Berger jt aastal 1967 korduv healoomuline hematuria. Järgnevatel aastatel, pikaajalise jälgimisega, leiti, et 20-50% täiskasvanud patsientidest halveneb neerufunktsioon aja jooksul. Nüüd peetakse seda püsivaks või aeglaselt progresseeruvaks haiguseks.

Praegu kasvab IgA-H raamistik oluliselt. Selles rühmas on mitmed teadlased ka teist tüüpi jadeid, milles glomerulites tuvastatakse IgA. Samal ajal, tekst "IgA-nefriit" või enama «IgA-nefropaatia" järkjärgult hakanud asendada termin "mesangioproliferatiivse glomerulonefriit", kuigi seda mainitakse, et IgA-H viitab suur grupp mesangioproliferatiivse nefriit, mis sisaldab ja glomerulonefriit hoiused C3 ja IgG, ja glomerulonefriit koos IgM-dega.

Probleem on komplitseeritud määramatuse suhe IgA-H hemorraagilise vaskuliit (purpur Johann Lukas Schönleini-Henoch), kusjuures suurenes ka IgA seerumit ja neerud on IgA hoiused ja seetõttu eeldada, et IgA-H on monoorgannoy kujul hemorraagilise vaskuliit.

IgA nefriidi esinemissagedus glomerulonefriidi teist tüüpi hulgas on umbes 30% Aasias ja 10-12% Euroopas ja Austraalias. Mõnedes riikides (Jaapan) on kõigis kroonilise glomerulonefriidi juhtudest valitsev IgA-nefriit (25-50%). Meie kliiniku järgi leiti see 12,7% -l 1218 morfoloogiliselt kinnitatud glomerulonefriidi juhtumitest (8,5% kõigist biopsiatelt).

IgA-nefropaatia diagnoosimine

Veres seerumis 35 ... 60% patsientidest suureneb IgA sisaldus, domineerivad selle polümeersed vormid. IgA suurenemise määr ei peegelda haigusseisundi kliinilist kulgu ega mõjuta prognoosi. Seerum näitab ka IgA sisaldavate immuunkomplekside kõrgeid tiitreid, mis mõnel juhul sisaldavad bakteriaalsete, viiruslike ja toidu antigeenide vastaseid antikehi. Vadaku komplekt on tavaliselt normaalne.

Diferentsiaaldiagnoosimine IgA-nefropaatia viiakse läbi kusekivitõbi neerukasvajate, IgA-nefriidi hemorraagilise vaskuliit ja krooniline alkoholism, Alporti sündroom, õhuke basaalmembraan haigus.

Õhukeste basaalmembraanide haigus (healoomuline perekondlik hematuria) on heal prognoosil olev haigus, mis toimub mikrohematuuriaga; tavaliselt pärilik autosoomne valitsev tüüp; IgA hoiuseid neerudes ei esine; diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks on vaja mõõta GBM paksust elektronmikroskoopia abil, mis on õhuke membraanihaiguse korral 191 nm ja IgA-H puhul 326 nm.

IgA-H suundumus on suhteliselt soodne, eriti makrogümeuriaga patsientidel. Neerupuudulikkus areneb 10-15 aasta jooksul 15-30% -l patsientidest, progresseerub aeglaselt.

IgA-nefropaatia prognoosi halvendavad tegurid:

• väljendunud mikrohematuuria;
• väljendunud proteinuuria;
• arteriaalne hüpertensioon;
• neerupuudulikkus;
• morfoloogiliste muutuste raskusaste (glomerulaaride skleroos, interstitium);
• IgA sadestumine perifeersete veresoonte seintes;
• meeste sugu;
• vanurite vanus haiguse alguses.

L. Frimat jt (1997) prospektiivses uuringus tuvastati kolm halva prognoosi peamist kliinilist tegurit: isased, igapäevane proteinuuria tase üle 1 g ja seerumi kreatiniinisisaldus üle 150 mmol / l.

IgA-H esineb siirdamissagedusel korduvalt, 50% retsipientidest - kahe aasta jooksul. Siiski on transplantaadi ellujäämine sagenenud neeru siirdamisel parem kui teiste neeruhaiguste korral. HLA-identsetest õdedest-vendadelt ei ole soovitatav siirdada.

[13], [14], [15]

Mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi ja lgA-nefropaatia ravi

Praegu ei ole mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi ja IgA-nefropaatia ravis välja töötatud. Seda võib osaliselt seletada suur varieeruvus kliiniline (lõppstaadiumis neerupuudulikkusega arendatakse ainult mõnedel patsientidel ja erineva kiirusega) ja raskust ennustavad prognoosi iga individuaalse patsiendi puhul, isegi juba väljakujunenud kliinilise ja morfoloogilised prognostiliste tegurite. Enamik senini tehtud uuringutest, mille põhjal tehti järeldus, et proteinuuria ravi tulemusena vähenenud või stabiliseerunud, põhineb kas üksikute vaatluste või retrospektiivsete andmete analüüsil.

Infektsioonikohtade eemaldamine, tonsilltektoomia

Siiski arutletakse ikka veel selliste nakkuste ägenemise ennetamiseks võivate meetmete tõhusust, nimelt infektsioonikoldekohtade eemaldamist (tonsilltektoomia) ja pikaajalist ravi antibiootikumidega. Tonsillektoomia vähendab makrogematuria episoodide arvu ja mõnikord ka proteinuuriat ja seerumi IgA-d. On tõendeid selle kohta, et mandilltektoomia võib inhibeerida neeruprotsessi progresseerumist. Seoses sellega võib tonsilltektoomia olla soovitatav patsientidele, kellel on sageli tonsilliidi ägenemised.

Mõned autorid usuvad, et lühiajaline ravi ägeda hingamisteede või seedetrakti infektsioonide antibiootikumidega on õigustatud, eriti kui nakkus tekitab makrohematuria episoode.

[16], [17], [18], [19]

Glükokortikosteroidid ja tsütotoksilised ained

Immuunsupressantide (glükokortikoidid või nende kombinatsioon tsütostaatikumidega) märkimisväärse toime kohta haiguse aeglaselt progresseeruvate vormide korral ei ole tõendeid.

Suur paljukeskuseline Itaalia uuringus hinnati efektiivsust glükokortikoidide (muutuvrežiim) patsientidel on suur risk progresseerumiseni - tase proteinuuria 1-3,5 g / päevas, kinnitas proteinuuria vähenemine ja stabiliseerimise neerufunktsiooni.

Meie tähelepanekutes oli tsütostaatiline ravi efektiivne 59% mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi patsientidest. Randomiseeritud prospektiivse uuringu korral oli tsüklofosfamiidi pulssravi efektiivsus sama kui suukaudsel manustamisel, kuid kõrvaltoimete arv oli oluliselt väiksem.

Tsüklofosfamiid, dipüridamool, varfariin (fenüül)

See kolmekomponendiline meetod (6-kuuline tsüklofosfamiid, ülejäänud 2 ravimit 3 aastaks) kontrollitud uuringus Singapur vähendas proteinuuria ja stabiliseerunud neerufunktsiooni. Kuid Singapuri uuringus patsientide viieaastane järelhindamine ei näidanud, et ravitud ja ravimata patsientidel esineb erinevusi neerupuudulikkuse progressioonis.

Takroliimus 5 mg / kghsut) randomiseeritud uuringus vähenes proteinuuria kontsentratsioon seerumis IgA ja retseptorite ekspressiooni IL-2 T-rakkudel. V. Chabova jt (1997) raviti tsüklosporiin A 6 patsientidel IgA-nefropaatia PROTEINUURIAGA suurem kui 3,5 g / päevas (keskmiselt 4,66 g / d) ja kreatiniini tase on madalam kui 200 mmol / l; proteinuuria vähenes 1 kuu pärast 1,48 ja 12 kuu pärast 0,59 g-ni päevas. Tüsistused: hüpertensioon (4 patsienti), hüpertrichoos (2 patsienti), oksendamine (1 patsient). Meie uuringutes põhjustas tsüklosporiin A remissiooni 4-l 6-l patsiendil, kellel oli resistentne või steroidne sõltuv MSGN koos nefrootilise sündroomiga.

Kalaõli sisaldas oomega-3 polüküllastumata rasvhappeid (mahasurumisel põletikuliste prostaglandiinide) osutunud ebaefektiivseks patsientidel IgA-nefriit Kolmes kontrollitud uuringus ja progresseerumise aeglustumist neeruhaiguse kontrollitud uuringus täheldati mõõduka funktsiooni häirumise (kreatiniini <3 mg %) töödeldi kalaõli kuni 12 g / päevas 2 aastat.

Seega, lähtudes IgA-nefropaatia erinevate variantide prognoosi raskusest, võib soovitada järgmisi terapeutilisi lähenemisi:

• isoleeritud hematuriaga patsiendid (eriti episfanteeriva makro-mumutuuriaga), väike proteinuuria (<1 g / päevas) ja normaalne neerufunktsioon, agressiivne ravi ei ole näidustatud. AKE inhibiitorid (nefroprotektiivseteks eesmärkideks) võib dipüridamooli välja kirjutada;
• võib määrata progresseerumise ohu (proteinuuria> 1 g 24 tunni jooksul, hüpertensioon, normaalne või mõõdukalt vähenenud neerufunktsioon või haiguse aktiivsuse morfoloogilised tunnused):
  • AKE inhibiitorid: pikaajaline kasutamine isegi normaalse arteriaalse rõhu korral;
  • turskavesiõli: 12 g / päev 2 aasta jooksul (efektiivsus on endiselt kaheldav);
  • kortikosteroidid: võtke prednisoloon suu kaudu iga päev, alustades 60 mg / päevas 3 kuu jooksul annuse järk-järgulise vähenemisega;
• Raske proteinuuria (> 3 g / päevas) või nefrootiline sündroom näitab aktiivse ravi - glükokortikoidid, tsütostaatikumid (sealhulgas DSC-pulsiravi).

[20], [21], [22], [23]