Tsirrootiline kopsutuberkuloos

Tsirroosne tuberkuloos tekib pikaajalise tuberkuloosiprotsessi viimases staadiumis. Selles vormis domineerivad kopsude ja pleura kiulised muutused spetsiifiliste tuberkuloosse põletiku ilmingute üle, mida tavaliselt esindavad eraldi kapseldatud tuberkuloosikolded, mõnikord jääkpilulaadsed koopad; intratorakaalsetes lümfisõlmedes on sageli kaltsifikatsioone.

Tsirrootilist tuberkuloosi iseloomustab fibrootiliste muutuste järkjärguline suurenemine ja kopsu-südamepuudulikkuse progresseerumine. Võimalikud on spetsiifilise protsessi episoodilised ägenemised. Tuberkuloosse kahjustusega liitub sageli mittespetsiifiline põletik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tsirrootilise kopsutuberkuloosi epidemioloogia

Tsirrootilist tuberkuloosi diagnoositakse harva patsientidel, kellel on äsja diagnoositud hingamisteede tuberkuloos. Vanusega suureneb kalduvus spetsiifiliste granulatsioonide ja elastsete kiudude fibroosseks transformatsiooniks kopsudes, mistõttu tsirrootilist tuberkuloosi täheldatakse sagedamini vanematel inimestel mitu aastat pärast haiguse algust. Lapsepõlves tekib tsirrootiline tuberkuloos tavaliselt siis, kui atelektaasiga tüsistatavat primaarset tuberkuloosi ei avastata õigeaegselt.

Tsirroosne tuberkuloos moodustab umbes 3% kõigist surmaga lõppevatest tuberkuloosijuhtudest. Surma otsesteks põhjusteks on kopsude südamepuudulikkus, kopsuverejooks ja siseorganite amüloidoos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tsirrootilise kopsutuberkuloosi patogenees ja patoloogiline anatoomia

Tsirrootiline tuberkuloos tekib kopsude ja pleura sidekoe liigse arengu tagajärjel, mis on tingitud tuberkuloosse põletiku involutsiooni mittetäielikust kulgemisest. Tsirrootilise tuberkuloosi arengut soodustab haiguse keeruline kulg, millega kaasneb bronhide läbitavuse häire ja kahjustatud piirkonna hüpoventilatsioon või atelektaas, infiltratsiooni aeglane resorptsioon, samuti sisemised ja välised mõjud, mis suurendavad lipiidide peroksüdatsiooni (LPO).

Selle tulemusena kiirenevad sidekoe küpsemisprotsessid ja kahjustatud piirkonnas tekivad jämedad ("lahustumatud") kollageenikiud. Aja jooksul moodustavad need massiivseid kiulisi ahelaid, mis levivad peribronhiaalselt ja perivaskulaarselt mööda interlobulaarseid ja intersegmentaalseid vaheseinu kopsujuure ja pleurani. Kiulise koe hulgas leidub kaseoosseid koldeid. Võib leida ka kiuliste seintega jääkpilulaadseid koopaid. Bronhide kare deformatsioon põhjustab silindrilise ja sakkulaarse bronhoektaasia ilmnemist. Kopsu väikesed veresooned, eriti kapillaarid, hävivad, tekivad mitmed arteriovenoossed anastomoosid, arterio- ja venektaasiad. Nende rebenemisel on võimalik kopsuverejooks. Sidekoe intensiivne moodustumine kaasneb lihas- ja elastsete kiudude atroofiaga ning tekib sekundaarne segatüüpi kopsuemfüseem.

Sõltuvalt kahjustuse ulatusest eristatakse ühepoolset ja kahepoolset, samuti segmentaalset, lobaarset ja totaalset tsirrootilist tuberkuloosi.

Tsirrootiline tuberkuloos võib tekkida primaarse tuberkuloosi keerulistes vormides, mille käigus levib spetsiifiline põletik lümfisõlmest bronhide seina. Bronhide läbitavuse takistamine viib atelektaasi tekkeni, mille piirkonnas tekib krooniline põletik ja ulatuslikud ainevahetushäired. Moodustub ulatuslik bronhogeense tsirroosi tsoon. Primaarse tuberkuloosi korral lokaliseeruvad sellised muutused sagedamini parema kopsu ülemises ja keskmises sagaras või vasaku kopsu 4. ja 5. segmendis. Nendel juhtudel diagnoositakse ühepoolne lobaarne või segmentaalne tsirrootiline tuberkuloos.

Kroonilise dissemineerunud tuberkuloosi pöördprotsessi käigus võib interstitsiaalne retikulaarne skleroos järk-järgult muutuda jämedaks trabekulaarseks difuusseks tsirroosiks. Sellistel juhtudel tekib sageli kahepoolne ülasagara tsirrootiline tuberkuloos.

Tuberkuloosi sekundaarsete vormide, eriti lobiidi korral, viib infiltratsiooni aeglane resorptsioon seroos-fibrinoosse eritise karnifikatsioonini ja alveolaarsete vaheseinte kollageniseerumiseni. Kiuliste muutuste teket soodustavad lümfangiit, hüpoventilatsioon, vere- ja lümfiringluse häired (pneumogeenne tsirroos). Ühepoolne ülasagara tsirrootiline tuberkuloos tekib tavaliselt lobiidi või lobaarse kaseoosse kopsupõletiku tagajärjel.

Kopsude tsirrootilisele tuberkuloosile eelneb sageli kiuline-kavernoosne tuberkuloos, mille puhul koopa seinas ja kopsu perikaviidi koes esinevad väljendunud kiulised muutused. Nendel juhtudel on pneumogeensed tsirrootilised muutused kombineeritud bronhogeense tsirroosiga ning kiuliste masside paksuses koos kapseldatud tuberkuloosikolletega on jääkpilulaadsed, tavaliselt desinfitseeritud koopad.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos võib tekkida ka pärast tuberkuloosset eksudatiivset pleuriiti või pneumopleuriiti, tavaliselt pärast terapeutilist kunstlikku pneumotooraksi või torakoplastiat. Sellistel juhtudel levib tuberkuloosne protsess vistseraalse pleura kaseoosilistest koldest kopsukoesse. Selles tekivad tuberkuloossed kolded, mis seejärel läbivad fibroosse transformatsiooni ja viivad pleurogeense kopsutsirroosini.

Laialt levinud tsirroosi korral põhjustavad kopsu parenhüümi olulise osa kadu, veresoonte ja bronhide anatoomilised ja funktsionaalsed muutused ning kopsude hingamisekskursioonide vähenemine pleura adhesioonide ja emfüseemi tõttu hingamis- ja vereringefunktsiooni olulist halvenemist. Krooniline kopsuhaigus areneb järk-järgult.

Kopsude tsirrootilise tuberkuloosi sümptomid

Tsirrootilise tuberkuloosi sümptomid tulenevad peamiselt kopsuarhitektuuri häiretest, bronhide deformatsioonist ja gaasivahetuse olulisest halvenemisest. Kõige sagedamini kurdavad patsiendid õhupuuduse, köha ja rögaerituse üle. Kliiniliste ilmingute aste sõltub tuberkuloosiprotsessi lokaliseerimisest, levimusest, faasist ja kopsupõletiku mittespetsiifilise komponendi raskusastmest.

Piiratud ulatusega tsirrootiline tuberkuloos, millega kaasneb kopsu ülemise ja alumise sagara kahjustus, esineb harva väljendunud sümptomitega. Patsientidel on kerge õhupuudus ja perioodiliselt tekib kuiv köha. Mittespetsiifilise põletiku lisandumisega ei pruugi kaasneda väljendunud kliinilisi tunnuseid bronhide hea loomuliku drenaaži tõttu.

Tsirrootilise tuberkuloosi ja selle alumise lobe lokaliseerimise levinud vormidel on sageli elav kliiniline pilt, mis on põhjustatud kopsukoe suurtest kiulistest ja mittespetsiifilistest põletikulistest muutustest. Patsiente häirib õhupuudus, köha koos limase mädase rögaga, perioodiline hemoptüüs. Kroonilise kopsusüdame areng viib suurenenud õhupuuduse, tahhükardia ja akrotsüanoosi tekkeni. Järk-järgult suureneb raskustunne paremas hüpohondriumis, tekib perifeerne turse. Pikaajalise protsessiga võivad ilmneda siseorganite amüloidoosi sümptomid.

Tsirrootilise tuberkuloosi ägenemine on seotud tuberkuloosikollete põletikulise reaktsiooni suurenemisega. Ilmnevad tuberkuloosimürgistuse sümptomid. Köha intensiivistub, röga hulk suureneb.

Tuberkuloosi ägenemist ei ole kerge eristada mittespetsiifilisest põletikulisest reaktsioonist. Sageli on selle põhjuseks obstruktiivse mädase bronhiidi või pikaleveninud kopsupõletiku lisandumine või ägenemine. Tuberkuloosi ägenemise oluline sümptom on bakterite eritumise taastumine.

Tsirrootilise tuberkuloosi tõsine tüsistus on korduv kopsuverejooks, mis võib põhjustada rasket aspiratsioonipneumooniat või lämbumist surmaga.

Tsirrootilise tuberkuloosiga patsiendi objektiivsel uurimisel ilmneb tavaliselt kahvatu nahk, akrotsüanoos ning mõnikord ka kuivus ja muud troofilised muutused nahas. Sõrmede terminaalsed falangid on sageli "trummipulkade" välimusega ja küüned on "kellaklaaside" kujuga. Iseloomulikud on tahhükardia ja arteriaalne hüpotensioon. Ühepoolse kahjustuse korral tuvastatakse rindkere asümmeetria; kahjustatud poolel on see hingamisel maha jäänud. Märgitakse löökheli tuhmust, hingamise nõrgenemist, kuiva või peene mulliga monotoonset vilistavat hingamist kahjustatud piirkonnas. Spetsiifilise protsessi ägenemise ja põletiku mittespetsiifilise komponendi suurenemisega suureneb vilistavate helide arv, need muutuvad kaliibrilt erinevaks. Samuti tuvastatakse südame tuhmuse piiride laienemine, summutatud südamehelid ja II tooni rõhutamine kopsuarteri kohal. Vereringe dekompensatsiooni korral täheldatakse maksa suurenemist, perifeerset turset ja mõnikord astsiiti.

Kopsude tsirrootilise tuberkuloosi röntgenpilt

Radiograafiline pilt sõltub suuresti tuberkuloosi algvormist. Ühepoolse tsirrootilise tuberkuloosi korral, mis tekkis infiltratiivse või piiratud fibro-kavernoosse tuberkuloosi involutsiooni käigus, on röntgenülesvõtetel näha keskmise ja kohati ka kõrge intensiivsusega selgelt piiritletud tumenemist. Intensiivsema tumenemisega alad on tingitud tihedatest, osaliselt kaltsineerunud tuberkuloossetest kolletest või väikestest kolletest. Selline tumenemise ulatus vastab kopsu kahjustatud piirkonnale (segment, lobe), mille maht on vähenenud. Kui kahjustatud on kogu kops, ulatub tumenemine kogu kopsuväljale, mille suurus on oluliselt vähenenud. Tumenemistsoonis võib tuvastada ka ümmarguse või ovaalse kujuga heledamaid alasid - bronhoektaasiat. Mõnikord on helendamine ebakorrapärase pilukujulise kujuga ja vastab jääkkoobastele. Need on eriti selgelt nähtavad tomogrammidel. Kopsujuure, hingetoru, suurte veresoonte ja südame varjud on nihkunud kahjustatud poole poole, pleura on paksenenud. Tumenemata kopsuosad võivad emfüsematoosse turse tõttu olla õhulisemad. Emfüseemi radiograafilisi tunnuseid võib leida ka teises kopsus.

Varem kasutati bronhograafiat sageli tsirrootilise tuberkuloosiga patsientidel, mille käigus ilmnesid bronhide puus suured muutused, mis olid seotud väikeste bronhide deformatsiooni ja obstruktsiooniga tsirrootiliste muutuste piirkonnas ("lõigatud puuokste" sümptom). Praegu seda uuringut peaaegu kunagi ei tehta. Olemasolevad muutused on hästi visualiseeritud kompuutertomograafia abil.

Keskmise lobe tsirrootiline tuberkuloos, mis on tekkinud primaarse tuberkuloosi keerulise kulgu tagajärjel, ilmneb piltidel "keskmise lobe sündroomina". Paremas kopsus tuvastatakse kortsus keskmise lobe mahule vastav tumenemine, sealhulgas tihendatud ja lubjastunud fookuste fokaalsed varjud. Vasakus kopsus on sarnane pilt 4.-5. segmendi tsirrootilise kahjustuse korral. Suured kaltsifikatsioonid on tavaliselt selgelt nähtavad intratorakaalsetes lümfisõlmedes.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos, mis tekkis dissemineerunud tuberkuloosi tagajärjel, on iseloomulik patoloogiliste muutuste ilmnemisele mõlema kopsu ülemises ja keskmises osas. Tavalisel röntgenülesvõttel on need lõigud oluliselt vähenenud, nende läbipaistvus on vähenenud. Interstitsiaalse fibroosi jämedate lineaarsete ja rakuliste varjude taustal leidub neis mitu kõrge ja keskmise intensiivsusega fokaalset varju selgete kontuuridega. Vistseraalne pleura on paksenenud, eriti ülemistes osades. Kopsuväljade alusosad on emfüsematoossed. Kopsude kiuliselt tihendatud juurte varjud on sümmeetriliselt ülespoole tõmmatud, süda on tilgakujuline.

Pleuropneumotsirroosi korral on kahjustatud kopsu mahu vähenemine röntgenülesvõtetel kombineeritud jämedate, teravalt väljendunud pleura kattega, mediastiinumi organite varju nihkumisega kahjustatud poole suunas ja ülejäänud kopsukoe õhulisuse suurenemisega.

Tuberkuloos - ravi

• Tuberkuloosi keemiaravi
• Tuberkuloosivastased ravimid
• Kunstlik pneumotooraks
• Pneumoperitoneum
• Tuberkuloosi kirurgilised ravimeetodid
• Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi ravi
• Tuberkuloosi patogeneetiline ravi
• Immunoteraapia tuberkuloosi ravis
• Tuberkuloosi füüsikalised ravimeetodid
• Tuberkuloosi ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni meetodid
• Tuberkuloosi ennetamine (BCG vaktsineerimine)
• Tuberkuloosi kemoprofülaktika
• Tuberkuloosi sanitaar- ja sotsiaalne ennetamine