Insuliinoom

Insulinoom on kõige sagedasem kõhunäärme endokriinne kasvaja. See moodustab 70-75% selle elundi hormoon-aktiivsetest kasvajatest. Insulinoom on üksildane ja korduv, 1-5% juhtudest on kasvaja mitmete endokriinsete adenomatooside koostisosa. See võib esineda igas vanuses, kuid sagedamini - 40-60-aastastel inimestel, sama sagedusega meestel ja naistel. Levivad healoomulised kasvajad (ligikaudu 90% juhtudest). Insulinoomi võib lokaliseerida kõhunäärme mistahes osas. Ligikaudu 1% -l patsientidest asub see ekstrapankreaatselt - söögitoru sees, mao, kaksteistsõrmiksoole, põrna väravad ja muud piirkonnad. Kasvaja suurus varieerub mõnest millimeistrist kuni 15 cm läbimõõduni, moodustades sagedamini 1-2 cm.

Enamik kasvaja rakkudest on B-rakud, kuid on ka A-rakke, rakke, mis ei sisalda sekretoorseid graanuleid, mis on sarnased väljutusortide rakkudega. Pahaloomuline insulinoom võib anda metastaase erinevatele organitele, kuid sagedamini maksa.

Peamiseks patogeneetilised tegurid insulinoom on kontrollimatu ja insuliini sekretsiooni, sõltumata sisust veresuhkru (kõrgenenud insuliini tootmise kasvajarakke ja võime hoiustada propeptiidile vähendatud peptiid). Saadud hüperinsulineemia hüpoglükeemia põhjustab enamikke kliinilisi sümptomeid.

Koos insuliiniga saab insuliinoomirakke toota suures koguses ja teistes peptiidides - glükagoonis, PP-is.

Insulinoma - Langerhansi saarerakkude beeta-rakkude tuumor, mis sekreteerib liigse hulga insuliini, mis avaldub hüpoglükeemilise sümptomite kompleksina. Kirjanduses leiate järgmised haigusseisundid: insuloom, hüpoglükeemiline haigus, orgaaniline hüpoglükeemia, Harris sündroom, orgaaniline hüperinsulinism, insuliini sekretsiooni apom. Praegune termin on termin insulinoom. Insuliini sekretsiooni kirjeldatakse kõigis vanusegruppides - alates vastsündinutelt eakatele, kuid sagedamini mõjutab see kõige võimekamate - 30 kuni 55 aastat. Haigeliste laste koguarv moodustab ligikaudu 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Põhjused insuliinoom

Mis põhjustab insuliinot?

Varsti pärast Buntingi ja Westingi 1921. Aastal tehtud insuliini avastamist hakkasid tema üleannustamise sümptomid tuntud kaubanduslike ravimite kliinilisest kasutamisest diabeetikutel. See võimaldas Harrisil kujundada spontaanse hüpoglükeemia mõiste, mis on põhjustatud selle hormooni suurenenud sekretsioonist. Arvukad katsed selgitada ja ravida insuliini vilja 1929, mil Graham oli esimene edukalt eemaldada insuliini eritavate kasvaja .. Kuna maailma kirjanduse on teateid Umbes 2000 patsientidel toimiva beeta-rakkude kasvajad.

Ei ole mingit kahtlust, et insuliinormi sümptomid on seotud selle hormonaalse aktiivsusega. Hüperinsuliinism on peamine patogeneetiline mehhanism, millest sõltub haiguse kogu sümptomite kompleks. Constant insuliini sekretsiooni, ilma et seda füsioloogilist reguleerimismehhanismide homeostaasi seoses glükoosiks, mille tulemuseks on hüpoglükeemia, veresuhkru on vajalik normaalseks funktsioneerimiseks kõiki organeid ja kudesid, eriti ajus, ajukoor kasutades seda intensiivsemalt kui kõikide muude organite. Aju funktsioon tarbib umbes 20% kogu kehasse sisenevast glükoosist. Konkreetsed aju tundlikkust hüpoglükeemia tingitud asjaolust, et erinevalt peaaegu kõigile keha kudedesse pole aju reservi süsivesikute ja ei ole võimelised kasutama energiaallikana ringlevate vabade rasvhapete. Lõpetamisel saamist ajukoores aju glükoosi 5-7 min rakkudes see läbib pöördumatu muutus, samas sureb elemendid on kõige diferentseeritud koores.

Glükoositaseme langus enne hüpoglükeemiat hõlmab glükogenolüüsi, glükoneogeneesi, vabade rasvhapete mobiliseerimise, ketogeneesi mehhanismide kasutamist. Nendes mehhanismides osalevad peamiselt 4 hormooni - norepinefriini, glükagooni, kortisooli ja kasvuhormooni. Ilmselt põhjustab ainult esimene neist kliinilisi ilminguid. Kui hüpoglükeemia reaktsioon norepinefriini vabanemisega toimub kiiresti, tekib patsiendil nõrkus, värisemine, tahhükardia, higistamine, ärevus ja nälg; kesknärvisüsteemi sümptomid on pearinglus, peavalu, kahekordne nägemine, kahjustatud käitumine, teadvusekaotus. Kui hüpoglükeemia areneb järk-järgult, siis muutuvad kesknärvisüsteemiga seotud muutused esile ning reaktsioonivõimeline (norepinefriini) faasil puudub.

Sümptomid insuliinoom

Insulinoomi sümptomid

Sümptomid ning insuliini tavaliselt hõlmab erineva tugevusega, nii sümptomite rühmi, kuid juuresolekul neuropsühhiaatrilised häired ja madal teadlikkus arstid haiguse kohta sageli toob kaasa asjaolu, et tänu diagnostika vigu patsientide ning insuliini pikk ja edutult ravitud mitmesuguseid diagnoosid. Vigased diagnoosid on esitatud insuliinumaga patsientide protsentides.

Sümptomid insulinoom ravitakse tavaliselt rõhku sümptomeid hüpoglü episoode, kuigi rünnaku ravivaba periood sümptomid, mis peegeldavad kahjustavast toimest krooniline hüpoglükeemia kohta kesknärvisüsteemis. Need kahjustused seisnevad VII ja XII kraniaalse närvi paaride puuduses vastavalt keskmisele tüübile "; kõõluste ja periostealide reflekside asümmeetria. Mõnikord on võimalik näidata Babinski, Rossolimo, Marinescu-Radovic patoloogilisi reflekse. Osa patsientidest on püramiidi puudulikkuse sümptomid ilma patoloogiliste refleksideta. Kõrgema närvisüsteemi aktiivsuse rikkumine interaktiivsel perioodil väljendub töö mälu ja vaimse võimekuse vähenemises, kutseoskuste kadumisel, mis sageli paneb patsiendid tegema vähem oskuslikku tööd.

Vigased diagnoosid insuliinumaga patsientidel

Diagnoosimine	%
Epilepsia	34
Aju kasvaja	15. Koht
Aju ringluse rikkumine	15. Koht
Vegetosovaskulaarne düstoonia	11. Kohal
Diencephalic sündroom	9. Kohal
Psühhoos	5
Neuroinfektsioonide jääknähtused	3
Neurasthenia	3
Mürgistus	2
Mürgitus ja teised	3

Akuutse hüpoglükeemia periood on tingitud kesknärvisüsteemi võõrutustegurite ja kesknärvisüsteemi adaptiivsete omaduste katkemisest. Enamasti toimub rünnak varahommikul, mis on seotud pika (öise) pausi söömisega. Tavaliselt patsiendid ei saa "ärkama". See ei ole enam unistus, vaid erineva sügavuse teadvuse häire, mis seda asendab. Pikemat aega jäävad nad puutumatuteks, tekitavad tarbetuid korduvaid liikumisi, ühepalju vastasid lihtsamatele küsimustele. Neis patsientidel täheldatud epileptiformilised krambid erinevad tõeliselt pikemast kestusest, koreoformi konvulsioonist tõmbumisest, hüperkineesist, rikkalikest neurovegetatiivsetest sümptomitest. Vaatamata haiguse pikale kulgemisele ei ole patsiendil epilepsiaravis kirjeldatud isikupära iseloomulikud muutused.

Sageli on hüpoglükeemilised seisundid insuliinomeerumist põdevatel patsientidel psühhomotoorse agitatsiooni rünnakutega: mõned kiirustades, hüüdvad midagi, ähvardavad keegi; teised - laulavad, tantsivad, ei vasta sisuliselt küsimustele, panevad muljet joobeseisundisse. Mõnikord võib insuliinoomiga seonduv hüpoglükeemia avalduda unenäolise seisundi korral: patsiendid lahkuvad või lähevad määramata suunas ja siis ei suuda nad seletada, kuidas nad seal lõppesid. Mõned võtavad ennetavaid meetmeid - taastuvad esimesel vajadusel, astuvad mitmesugustele mittemotiotstud konfliktidele, maksavad raha asemel raha mis tahes objektidega. Rünnaku progresseerumine põhjustab sageli sügava teadvuse häiret, mille käigus patsiendid vabastavad glükoosilahuse intravenoosse infusioonina. Kui abi ei anta, võib hüpoglükeemiline rütm kesta mõnest tunnini mitu päeva. Rünnaku olemusest ei saa patsiendid öelda, sest nad ei mäleta, mis juhtus - tagasilöögi amneesia.

Insulinoomist põhjustatud hüpoglükeemia tekib tühja kõhuga. Sümptomid on salajased ja võivad sarnaneda erinevate psühhiaatriliste ja neuroloogiliste häiretega. CNS kõrvaltoimed on peavalu, segasus, hallutsinatsioonid, lihaste nõrkus, halvatus, ataksia, isiksuse muutused ja võimalik, progressioonivaba-SRI teadvusekaotus, krambid ja kooma. Sümptomid vegetatiivse osa närvisüsteemi (pearinglus, nõrkus, värinad, südamepekslemine, higistamine, nälg, suurenenud söögiisu, närvilisus) on sageli puudulik.

Insulinoomi sümptomid

Diagnostika insuliinoom

Insulinoomi diagnoosimine

Insulinoomi diagnoosimiseks kasutatakse funktsionaalseid katseid. Laialdaselt kasutatakse testi paastuma päevasel ajal ja määramisest kalorivaese dieedi järgi (liik süsivesikuid ja rasvu) 72 tundi. Patsientidel insulinoom tekivad hüpoglükeemia, kuid isegi nende puudumise registreeritakse vere glükoosisisaldust päevasel ajal allpool 2,77 mmol / l. Insulinoom rakud toodavad insuliini iseseisvalt sõltumatult veresuhkru ja insuliini / glükoosi suhe on kõrge (tänu väiksemale glükoosi ja parandada insuliini), mis on patognoomilise. Testide diagnoosimise täpsus nälgimisega on peaaegu 100%.

Kasutatakse ka insuliini pärssivat katset. Eksogeense insuliini sisseviimine kutsub esile hüpoglükeemilise seisundi. Tavaliselt põhjustab eksogeense insuliini poolt põhjustatud vere glükoosisisalduse vähenemine endogeense insuliini ja C-peptiidi vabanemise supressiooni. Insuliinoomrakud jätkavad hormooni tootmist. Madala glükoosikontsentratsiooniga võrreldes ebaproportsionaalne C-peptiidi kõrge tase näitab insuliinumi olemasolu. Katse diagnostiline väärtus on sama suur kui tühimatuse test. Nende proovide puudumine - insuliinoomiga patsientidel pole võimatu vältida hüpoglükeemia ja neuroglükopeenia arengut, mis eeldab nende käitumise seisundit.

Insulinprovokatsionny test on suunatud endogeense insuliini vabanemist intravenoosselt glükoosi manustamist (0,5 g / kg) või glükagooni (1 mg) või saharoponizhayuschih sulfonüüluuread (nt tolbutamiid doosis 1 g). Kuid insuliiniviirusega patsientidel on seerumi insuliini tõus oluliselt kõrgem kui tervetel isikutel, ainult 60 ... 80% juhtudest. Positiivse insuliinivaba stimuleerimise testi sagedus suureneb märkimisväärselt glükoosi ja kaltsiumi (5 mg / kg) samaaegsel manustamisel. Insuliinoomrakud on tundlikumad kaltsiumi ärrituse suhtes kui tavalised B-rakud. Lisaks sellele kompenseerib see test hüpoglükeemia arengu glükoosisisese infusiooni teel.

Koos määratlusele natoschakovoy seerumi glükoosi, insuliini ja C-peptiidi diagnoosimisel insulinoom aitab radioimmunotesti uuringu proinsuliin. Siiski giperproinsulinemiya on võimalik mitte ainult patsientidel Orgaaniline hyperinsulinism, vaid ka patsientide ureemia, maksatsirroos, kilpnäärme ületalitlust, patsientidel, kes võtsid insuliini või hüpoglü narkootikumid, nt suitsidaalne kavatsusega.

Diferentseeritud olekus spontaanse hüpoglükeemia alates vnepankreaticheskim haiguste ilma juuresolekul hyperinsulinism hüpofüüsist ja / või neerupealiste puudulikkust, tõsiseid maksa (ei toodeta piisavalt glükoosi) ekstrapankreaatiline pahaloomulised kasvajad, näiteks suure fibrosarkoom (suurenenud glükoosi omastamist), galaktoseemiat ja glükogeeni ladestumishaigused (ensüümi puudulikkus ), kesknärvisüsteemi haigustest (süsivesikute ebapiisav tarbimine). Kõigi eespool nimetatud haigusrühmadest tingitud kliinilised ja laboratoorsed andmed aitavad diagnoosida. Piiritlemine kasutada koos insulinoom määramiseks immunoreaktiivne insuliini ja C-peptiidi veres paastumise koos glükoosisisalduse määramist ja testivad intravenoosse süstimisega kaasnevad glükoosi ja kaltsium. Hyperinsulinemian ja positiivne märk insulinoprovokatsionnogo test tunnistan kasuks ning insuliini. Katsed nälgimise ja kalorivaese dieedi vastunäidustatud mõningatel juhtudel (näiteks primaarse või sekundaarse hypocorticoidism).

Tuleb teha diferentsiaaldiagnoosimist vahel orgaaniline ja toksiliste hüpoglükeemia (alkohol ja ravimitest põhjustatud saharoponizhayuschih insuliini manustamisest või sulfonüüluurea derivaadid). Alkohoolne hüpoglükeemia esineb ilma hüperinsulineemiaga. Insuliiniravile või suhkruga vähendavate ravimite viib suurenenud sisaldusega immunoreaktiivne insuliini sisaldust veres normaalsel või vähendatud C-peptiidi, kuna mõlemad peptiidid toodetakse ekvimolaarses koguses proinsuliin ja siseneda vereringesse.

Kui reageerivate (postprandiaalsele) vorme hyperinsulinism - suurenenud vagaalsest toon, algstaadiumis diabeet, hilise dumping sündroom - tühjakõhu veresuhkru väärtus on normaalne.

In imikutele ja väikelastele harva leitud hüperplaasia saarekeste rakud - Nesidioblastosis, mis võib olla põhjus orgaaniline hüpoglükeemia (nezidioblasty - epiteelirakkude väikeste pankrease lööki, mis diferentseeruvad rakud insulinkompetentnye). Väikelastel on kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal neidzobarbitool insuliinumast eristatav.

Insulinoomi diagnoosimine

[9], [10], [11]

Ravi insuliinoom

Insulinoomravi

Üldiselt jõuab insuliinoloogia kirurgilise ravi efektiivsus 90% -ni. Operatiivne suremus on 5-10%. Üks väike pind pankrease insulinoom enukliiruyutsya tavaliselt kirurgiliselt. Kui ühe adenoom, kuid suured ja lokaliseeritud sügaval kehas või saba näärmekude, kui tuvastatud mitu haridusasutus või saba (või mõlemad), kui ei ole tuvastatud ning insuliini (mitteiseloomulikud asjaolu), läbi distapnaya, vahesumma pankreatektoomiat. Alla 1% juhtudest emakaväline lokaliseerimine insulinoom, piirkonna peripancreatic kaksteistsõrmiksoole seina või periduodenalnoy piirkond; antud juhul avastamise kasvaja võimalikult hoolika otsingu operatsiooni ajal. Proksimaalses lokaliseerimine resetseeritav pahaloomuliste insuliini näitab pancreatoduodenal resektsiooni (Whipplel operatsiooni). Kokku pankreatektoomiat toimub rikke vahesumma pankreatektmoii.

Kui hüpoglükeemia püsib, võib diasoksiidi kasutada algannuse 1,5 mg / kg suukaudselt 2 korda ööpäevas naatriumkloriidiga. Annust võib suurendada 4 mg / kg. Somatostatiini analoogoktototiid (100-500 ug subkutaanselt 2-3 korda päevas) ei ole alati efektiivne ja selle kasutamist tuleb kaaluda püsiva hüpoglükeemiaga patsientidel, mis on diaosoksiidile vastupidavad. Patsiendid, kellel oktreotiidi ravi on osutunud efektiivseks, võib ravimit välja kirjutada intramuskulaarselt 20 ... 30 mg üks kord ööpäevas. Oktreotiidi kasutamisel tuleb patsientidele lisaks määrata pankrease ensüümid, kuna see pärsib pankrease ensüümide sekretsiooni. Muud ravimid, millel insuliini sekretsioonil on väike ja muutuv toime, hõlmavad verapamiili, diltiaseemi ja fenütoiini.

Kui insuliinormi sümptomid püsivad, võite kasutada kemoteraapiat, kuid selle efektiivsus on piiratud. Streptosototsiin on 30% -l juhtudest efektiivne ja kombinatsioonis 5-fluorouratsiiliga efektiivsus jõuab 60% -ni, kestusega kuni kaks aastat. Teiste ravimite hulka kuuluvad doksorubitsiin, klorosototsiin ja interferoon.

Insulinoomravi