Vasaku vatsakese aneurüsm

Südame vasaku vatsakese (ventriculus sinister cordis) aneurüsm, millest algab suur vereringering, on verega täidetud lokaalne kiuline muhk, mis tekib selle südamestruktuuri nõrgenenud seina piirkonnas.

Epidemioloogia

Üle 95% vasaku vatsakese aneurüsmidest on põhjustatud müokardiinfarktist ja südame isheemiatõvest; statistiliselt on vasaku vatsakese aneurüsmi pärast infarkti täheldatud 30–35% juhtudest.

Vähemalt kolmandik juhtudest on seotud südame ja pärgarterite kaasasündinud anomaaliatega. Täiskasvanutel esmakordselt diagnoositud kaasasündinud vasaku vatsakese aneurüsmid (kõige sagedamini asümptomaatilised) on haruldased. Neid diagnoositakse täiskasvanutel pärast 40. eluaastat, esinemissagedusega 0,3–0,4% juhtudest.

Ventrikulaarsed südame aneurüsmid lastel on väga haruldased. [ 1 ]

Põhjused vasaku vatsakese aneurüsmid

Reeglina on südameseina kahjustus koos selle punnivööndi moodustumisega, mis muudab vatsakese kuju ja mõjutab negatiivselt selle funktsiooni, põhjustatud transmuraalsest ehk täiskihilisest müokardiinfarktist – mis hõlmab kõiki kihte (epikardi, müokard ja endokardium). Sellistel juhtudel on defineeritud infarktijärgne vasaku vatsakese aneurüsm. [ 2 ]

Lisaks võivad selle kardiovaskulaarse patoloogia põhjused olla seotud:

• Südame isheemiatõbi (CHD);
• Isoleeritud süstoolne arteriaalne hüpertensioon;
• Südamelihase põletik - müokardiit;
• Trauma või südameoperatsioon;
• Erinevate etioloogiate degeneratsioon või müokardi degeneratsiooni düstroofia.

Vasaku vatsakese aneurüsmid võivad tuleneda ka kaasasündinud/geneetilistest defektidest, sealhulgas:

• Vasaku vatsakese hüpertroofia;
• Aordiklapi düsfunktsioon (vasaku vatsakese ja aordi vahel), mis viib kroonilise aordi puudulikkuseni;
• Mitraalklapi prolaps ja trikuspidaalklapi (trikuspidaalklapi) düsplaasia;
• Avatud artioventrikulaarne kanal;
• Koronaarsed anomaaliad vasaku koronaararteri hargnemise kujul kopsuarterist koos intrakardiaalse šundiga vereringeringide vahel.

Loe ka - ägedad ja kroonilised südame aneurüsmid: ventrikulaarsed, vaheseina, infarktijärgsed, kaasasündinud

Riskitegurid

Lisaks ägedale müokardi isheemiale, südamepuudulikkusele ja eelnevalt nimetatud kaasasündinud defektidele arvestavad eksperdid vasakpoolse ventrikulaarse aneurüsmi tekke riskitegureid:

• Südame arterite ateroskleroosi ja oklusiooni tõttu tekkinud koronaarvereringe probleemid;
• Kõrgenenud vererõhk - arteriaalne hüpertensioon;
• Laienenud kardiomüopaatia, mille puhul vasaku vatsakese müokardi sisemine osa on käsnja struktuuriga (nn mittekompaktne müokard);
• Tuberkuloosi või reuma (reumaatilise palaviku) anamnees;
• Sarkoidoos, mille tulemuseks on sageli vasaku vatsakese seina hõrenemine ja õõnsuse laienemine, samuti südame amüloidoos ja vaskuliit;
• Kilpnäärmehormoonide suurenenud tootmine (hüpertüreoos), mis mõjutab üldist hemodünaamikat ja võib põhjustada türeotoksilist kardiomüopaatiat koos müokardi kahjustuse, südamekambrite laienemise ja vasaku vatsakese hüpertroofiaga.

Ja sportlased peaksid olema teadlikud, et anaboolsete steroidide pikaajaline tarvitamine suurendab koronaarateroskleroosi arengut ja vatsakeste müokardi kahjustusi. [ 3 ]

Pathogenesis

Kaasasündinud ventrikulaarse aneurüsmi tekkemehhanism on arvatavasti seotud südame ontogeneesi (embrüonaalse moodustumise) ajal esinevate kõrvalekalletega, mis järgnevalt viivad vatsakeste mahu suurenemiseni. Samuti ei ole välistatud emakasisene isheemiline müokardi kahjustus ja endokardiaalne fibroelastoos – koos fibroosse koe vohamisega, mis põhjustab südame ebanormaalset suurenemist ja vatsakese sinister cordis hüpertroofiat.

Mis puutub selle lokaliseerimise omandatud aneurüsmi, siis on selle patogenees müokardiinfarkti tüsistusena enim uuritud.

Pärast infarkti kahjustub ägeda isheemia tagajärjel osa südamelihase seinast või nekroosib, mille tagajärjel kardiomüotsüüdid surevad (kuna täiskasvanutel on südamelihase rakud lahkunud rakutsükli aktiivsest faasist ja praktiliselt kaotanud võime reproduktiivseks mitoosiks ja regeneratsiooniks).

Sellisel juhul asendub kahjustatud müokard kiulise koega ja vatsakese seina moodustunud piirkond muutub mitte ainult õhemaks – vähenenud tugevusega –, vaid ka inertseks. See tähendab, et see piirkond ei osale südamelihase kokkutõmbumises isegi süstoli ajal (vatsakeste kokkutõmbumine vere surumiseks südamest süsteemsesse vereringesse) ja laieneb järk-järgult, paisudes vatsakese seinast väljapoole. [ 4 ]

Sümptomid vasaku vatsakese aneurüsmid

Enamik vasaku vatsakese aneurüsme on asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult ehhokardiograafilise uuringu käigus. [ 5 ]

Üldist kliinilist pilti ei määra mitte ainult aneurüsmi suurus ja kuju, vaid ka terve (funktsioneeriva) seinakoe maht ning see koosneb erineva astme vasaku vatsakese puudulikkusest, mille sümptomid avalduvad:

• Õhupuudus (nii pingutuse kui ka puhkuse ajal);
• Kiire väsimus, pearinglus ja minestamine;
• Raskustunne rinnaku taga ja valu, mis kiirgub vasakule õlale ja abaluule - stenokardia;
• Püsiv ventrikulaarne (ventrikulaarne) tahhüarütmia - süstoolsete ventrikulaarsete kontraktsioonide rütmi häire koos nende sageduse suurenemisega;
• Hingamine sissehingamisel, lärmakas hingamine;
• Jalgade turse.

Vormid

Vasaku vatsakese aneurüsmidel puudub ühtne klassifikatsioon, kuid aneurüsmid jagunevad oma päritolu järgi kaasasündinud ja omandatud aneurüsmideks.

Mõned spetsialistid eristavad omandatud patoloogiate hulgas isheemilisi või postinfarktseid - vasaku vatsakese aneurüsme pärast infarkti; traumaatilised (pärast südameoperatsiooni); nakkuslikud (moodustuvad nakkusliku endokardiidi, reumakardiidi, polüarteriidi nodosa, tuberkuloosi jne patsientidel) ja idiopaatilised (tundmatu etioloogiaga).

Postinfarktijärgsed ventrikulaarsed aneurüsmid jagunevad ägedateks ja kroonilisteks aneurüsmideks. Äge vasaku vatsakese aneurüsm tekib kahe päeva (maksimaalselt kahe nädala) jooksul pärast müokardiinfarkti, krooniline vasaku vatsakese aneurüsm aga kuue kuni kaheksa nädala jooksul.

Arvesse võetakse ka patoloogilise punni lokaliseerimist. Apikaalne vasaku vatsakese aneurüsm ehk vasaku vatsakese tipuaneurüsm on vasaku vatsakese seina ülemise segmendi eesmises osas paiknev punn. See moodustab kolmandiku kuni poole kõigist juhtudest ja esimesed nähud avalduvad vatsakeste tahhüarütmiatena.

Vasaku vatsakese eesmise seina aneurüsmid tekivad ligikaudu 10% juhtudest; vasaku vatsakese tagaseina aneurüsmid diagnoositakse 23% patsientidest; alumise tagaseina aneurüsmid moodustavad mitte rohkem kui 5% ja külgseina aneurüsmid 1% juhtudest.

Subvalvulaarne (subvalvulaarne) rõngakujuline vasaku vatsakese aneurüsm on haruldane südamepatoloogia ja võib tekkida pärast infarkti, kaasasündinud mitraalklapi tagumise defekti, endokardiidi või reumakardiidi korral.

Aneurüsme liigitatakse ka kuju järgi. Kui kotikese kujuga aneurüsmi iseloomustab vatsakese seina ümar õhukeseinaline kühm (mis koosneb müokardist koos erineva astmega kiulise asendusega) ja kitsenenud "sissepääsu" osa (kaela) olemasolu, siis vasaku vatsakese difuussel aneurüsmil on laiem ühendus vatsakese õõnsusega ja seetõttu näeb see visualiseerimisel lamedam välja. [ 6 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Märkimisväärsete sümptomitega kaasnevad vasaku vatsakese aneurüsmid võivad põhjustada tüsistusi ja tagajärgi, sealhulgas:

• Süstoolse ja diastoolse südamefunktsiooni üldine langus ja sekundaarse südame paispuudulikkuse teke;
• Vere staasiga seotud tromboos - vasaku vatsakese aneurüsmi seina tromb, mis võib paigast nihkuda ja ähvardada näiteks aju emboliseerimist koos järgneva insuldi riskiga;
• Aneurüsmi rebend südametamponaadiga.

Diagnostika vasaku vatsakese aneurüsmid

Vasaku vatsakese südame aneurüsmi diagnoos pannakse pildiuuringute abil ning kliinilises instrumentaalses diagnoosimises kasutatakse EKG-d, ehhokardiograafiat (kahe- või kolmemõõtmeline transtorakaalne ehhokardiograafia), rindkere röntgenograafiat, MRI-d, kompuutertomograafilist koronaarangiograafiat ja mitmeid teisi südameuuringute instrumentaalseid meetodeid.

Põhilised vereanalüüsid hõlmavad järgmist: üldine, biokeemiline, C-reaktiivse valgu, troponiini, aluselise fosfataasi ja kreatiinkinaasi taseme määramine.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika on väga oluline, sest sellised aneurüsmid võivad jäljendada stenokardiat, Takotsubo kardiomüopaatiat, perikardiiti/müokardiiti jne.

Tõelist aneurüsmi tuleb eristada pseudoaneurüsmist. Kui tõeline aneurüsm moodustub vatsakese seina täispaksuselisest väljaulatuvusest, siis vale vasaku vatsakese aneurüsm moodustub ümbritseva perikardiga ümbritsetud vatsakese seina rebendist. Pseudoaneurüsmid lokaliseeruvad kõige sagedamini vasaku vatsakese tagumises ja alumises seinas. [ 7 ]

Ravi vasaku vatsakese aneurüsmid

Vasaku vatsakese aneurüsmi ravimeetodid määratakse kliinilise pildi ja patsiendispetsiifiliste andmete põhjal. Väikese kuni keskmise suurusega sümptomiteta aneurüsme saab ohutult ravida eeldatava viieaastase elulemuse määraga kuni 90%.

Narkootikumide ravi eesmärk on vähendada sümptomite intensiivsust ja ennetada tüsistusi. Selliste farmakoloogiliste rühmade ravimid nagu:

• Kardiotoonsed südameglükosiidid - tselaniid (Lanatoside C) ja teised;
• Diureetikumid (diureetikumid) ja aldosterooni retseptori antagonistid - verospiroon (spironolaktoon) või inspra (eplerenoon);
• Beetablokaatorid - vasokardiin (Corvitol), karvedilool, propranolool, alotendiin ja teised antiarütmikumid;
• Antikoagulandid ( varfariin ) – trombemboolia ennetamiseks (esimese kolme kuu jooksul pärast südameatakki) ja trombolüütikumid – aspiriin, klopidogreel (Plavix või diloksool ) jne;
• AKE inhibiitorid (angiotensiini konverteeriv ensüüm) - lisinopriil, kaptopriil, perindopriil jne.

Kirurgilist ravi tuleks läbi viia patsientidel, kellel on vasaku vatsakese aneurüsmid suure kühmuga; südamefunktsiooni halvenemine (krooniline südamepuudulikkus), märkimisväärsed vatsakeste arütmiad, lateraalse trombi moodustumine koos embooliariskiga ja sellega seotud tüsistused koos rebenemise riskiga.

Operatsiooni, mis hõlmab aneurüsmi eemaldamist ja dakroonplaastri asetamist vatsakese seinale, nimetatakse Dore'i plastiaks või endoventrikulaarseks ringplastiks (EVCPP). [ 8 ]

Ärahoidmine

Eksperdid usuvad, et müokardiinfarkti tüsistusena tekkinud aneurüsmi tekke esinemissagedust saab vähendada kahjustatud isheemilise südamelihase koe verevarustuse taastamise (revaskularisatsiooni) varajases staadiumis - haiguse ägedas faasis ja võimalusel AKE inhibiitorite kasutamisega.

Prognoos

Suured sümptomaatilised vasaku vatsakese aneurüsmid võivad põhjustada äkksurma: kolme kuu jooksul pärast infarkti on suremus 67% ja ühe aasta pärast ulatub see 80%-ni. Võrreldes südameatakiga ilma aneurüsmita on suremus aasta jooksul infarktijärgse aneurüsmiga patsientidel enam kui kuus korda suurem.

Sümptomaatiliste postinfarkti aneurüsmide pikaajaline prognoos sõltub suuresti vasaku vatsakese funktsiooni tasemest enne kirurgilist sekkumist ja kirurgilise ravi edukusest.

Mõned aruanded on näidanud, et patsientidel, kelle esmane puue oli seotud stenokardia ja südame/vatsakeste puudulikkusega, on viieaastane operatsioonijärgne elulemus 75–86%.