Enkopresis lastel ja täiskasvanutel

Lisaks sellistele tuntud probleemidele nagu kõhukinnisus ja kõhulahtisus võib täheldada tahtmatut roojamist – enkopreesi. RHK-10 sümptomite ja tunnuste osas on sellele roojamisanomaaliale määratud kood R15. Samal ajal on selle V osas (peamiselt lastel ja noorukitel esinevate käitumis- ja emotsionaalsete häirete alapealkirjas) mitteorgaanilise etioloogiaga enkopreesil kood F98.1.

See tähendab, et see kõrvalekalle võib olla märk erinevatest patoloogilistest seisunditest.

Epidemioloogia

Teadlaste hinnangul on fekaalipidamatuse ehk enkopreesia levimus elanikkonnas 0,8–7,8%; [ 1 ] täiskasvanutel esineb enkoprees sageli vanemas eas (tõsiste füüsiliste ja/või vaimsete häirete kontekstis). Meestel täheldatakse enkopreesi 3–6 korda sagedamini kui naistel. Ameerika Ühendriikides leiti 482 4–17-aastase lapse retrospektiivses ülevaates, kes külastasid esmatasandi arstiabi kliinikut, funktsionaalse enkopreesia levimus 4%. Selles uuringus seostati enkopreesi kõhukinnisusega 95%-l lastest. [ 2 ], [ 3 ]

Funktsionaalne enkoprees on sagedasem noorematel lastel (esinemissagedus 4,1% 5–6-aastastel lastel ja 1,6% 11–12-aastastel lastel) ning enamik lapsi pöördub arsti poole 7–12-aastaselt.[ 4 ]

Alla 12-aastaste laste kroonilise kõhukinnisuse korral on 25–40% juhtudest seotud mingisuguse anorektaalse piirkonna probleemiga ning neurootiline enkoprees moodustab 15–20% juhtudest. Enkoprees tekib tavaliselt päevasel ajal ja kui arst kohtub patsiendiga, kellel on ainult öine enkoprees, tuleks kaaluda orgaanilisi põhjuseid. [ 5 ]

Põhjused encopresis

Tahtmatu roojamise (sobimatutes või ettenägematutes kohtades) ehk fekaalse inkontinentsi, meditsiiniliselt tuntud ka kui enkoprees, fekaalne inkontinentsi või anorektaalne inkontinentsi, algpõhjuseid tuleks kaaluda, võttes arvesse enkopreese tüüpe, mis on liigitatud erinevalt.[ 6 ]

Seega eristatakse funktsionaalset ehk tõelist enkopreesi, mille etioloogia on seotud kaasasündinud või omandatud anorektaalsete patoloogiatega (mis mõjutavad negatiivselt pärasoole sulgurlihaste toonust), jämesoole motoorse evakuatsioonifunktsiooni häiretega, vaagnapõhjalihaste atooniaga või pärasoole ja anaalkanali innervatsiooni probleemidega, mille korral selle sulgurlihaste reflekskontroll nõrgeneb. [ 7 ]

Kõhukinnisuse tagajärjel tekkiv enkoprees on defineeritud kui vale enkoprees (või retentsioon), mis põhineb väljaheidete kogunemisel pärasoolde ja nende õigeaegsel eemaldamisel.

Vanusega suureneb neuroloogiliste häirete ja degeneratiivsete haiguste (seniilne dementsus), soole närvisüsteemi häirete risk, millega kaasneb osaline või täielik normaalse konsistentsiga väljaheite kontrollimise võime kaotus, samuti seedeprobleemid ja püsiva kõhukinnisuse teke, mis võib eakatel põhjustada ka enkopreesi. [ 8 ]

Loe ka – Vanuse mõju kõhukinnisuse tekkele

Kontrollimatul roojamisel võivad olla psühholoogilised põhjused. Sellistel juhtudel diagnoositakse mitteorgaaniline enkoprees või krooniline neurootiline enkoprees, mis ei ole seotud ühegi organi tööga. Seda tüüpi peetakse käitumuslikuks seisundiks lapse liiga varajase (enne kaheaastaseks saamist) potitreeningu või vanemate vigade korral, kes õpetavad lapsi tualetti kasutama kategoorilis-käskivas stiilis, samuti lapse psüühika jaoks üldiselt ebasoodsa keskkonna korral (pidev stress, karm kohtlemine, karistuse hirm jne). [ 9 ]

Eeldatakse, et just nende tegurite esinemisel võivad üle nelja-aastastel lastel tekkida sellised sümptomid nagu uriinipidamatus (enurees), kõhukinnisus koos enkopreesiga, psühhogeenne või vaimne enkoprees (mõnel juhul koos obsessiivse roojamishirmuga). Lisateavet leiate materjalidest:

• Kõhukinnisuse neuroloogilised ja vaimsed põhjused
• Psühhogeenne kõhukinnisus
• Käitumishäired lastel

Lisaks võib lastel esineda enkopreesi kaasasündinud väärarengute, näiteks spina bifida, sacrococcygeal teratoomi või dermoidtsüstiga; seljaaju vigastuste ja aju talitlushäirete korral - tserebraalparalüüsi (CP) või kognitiivse defitsiidiga sündroomide korral. Ja sellistel lastel täheldatakse reeglina ka öist enkopreesi.

Anatoomiliste kõrvalekallete, neuroloogiliste ja käitumuslike probleemide puudumisel on lapsepõlves esineva encopresi põhjuseks laste krooniline kõhukinnisus.

Riskitegurid

Riskifaktorid, mis võivad põhjustada sagedast ja kontrollimatut roojamist, mida defineeritakse kui püsivat enkopreesi, on järgmised:

• krooniliste hemorroidide esinemine raskes vormis - pärasoole sulgurlihaste kontraktsiooni häirega;
• proktiit, samuti pärasoole distaalses osas (anaalses kanalis) anaallõhede, perianaalse fistuli (fistuli) või armide teke;
• pärasoole prolaps ja väljalangemine;
• põletikulised soolehaigused ja ärritunud soole sündroom;
• varasemad operatsioonid anorektaalses piirkonnas (peamiselt hemorroidektoomia ja sfinkterotoomia);
• vaagna luumurrud;
• seljaaju vigastused koos sakraalse seljaaju närvijuurte kokkusurumise või pigistamisega, näiteks cauda equina sündroomi korral;
• seljaaju pahaloomulised kasvajad ja metastaasid selgroo piirkonnas;
• seljaaju lihaste atroofia;
• insult, sclerosis multiplex;
• vaimsed häired. [ 10 ]

Meestel suureneb enkopreesi risk pärast eesnäärmevähi kiiritusravi või prostatektoomiat ning naistel pärast sünnitustraumat või perineotoomiat (vahelihase läbilõikamist) sünnituse ajal. [ 11 ]

Pathogenesis

Kõige paremini on uuritud funktsionaalse enkopreesi ja kroonilise kõhukinnisuse põhjustatud enkopreesi patogeneesi.

Kõhukinnisuse peamiseks probleemiks on pärasoole ülevenitamine selle laienenud (ampullaarsesse) ossa kogunenud roojamasside tõttu. Selle tagajärjel väheneb pärasoole seina ja päraku sulgurlihaste lihastoonus ning närviretseptorid muutuvad vähem tundlikuks – millega kaasneb pärasoole üldise tundlikkuse langus ning pärasoole venituse vistseraalse tundlikkuse ja roojamisvajaduse häire või tuhmumine. [ 12 ]

Samal ajal lõdvestub tahtmatu (teadlikult mittekontrollitav) sisemine päraku sulgurlihas (üks pärasoole kahest lukustusklapist) ja väljaheite vedelam osa, mis voolab selle tahkete osade vahelt, mis on jämesooles ummistunud, tuleb välja – ilma roojamistungita. [ 13 ]

Välise päraku sulgurlihase talitlushäire (tahtluse all, st teadvuse poolt kontrollitav) selgitab selle täieliku sulgumise võimatust, eriti hemorroidide, pärakulõhede jms tõttu [ 14 ].

Pärasoole ja anaalkanali innervatsiooni häirete korral on inkontinentsi mehhanism seotud sümpaatilise ja/või parasümpaatilise närvi düsfunktsiooniga ning sellistel juhtudel, kui pärasool on täitunud, on sobivate impulsside ülekanne pärasoole aferentsete radade kaudu blokeeritud ja sisemine anaalsfinkter jääb lõdvestunud olekusse. Teaduslikes uuringutes on läbimise aeg läbi käärsoole normi piires; siiski on näidatud, et välise sulgurlihase lõdvestumine roojamise ajal on mõnevõrra piiratud. Selle enkopreesimustri üldine patofüsioloogia on endiselt ebaselge. [ 15 ]

Lisaks võib tahtmatu roojamise teket põhjustada vaagnapõhjalihaste nõrgenemine ja seda innerveerivate närvide (suguelundite ja S3 ja S4 vaagnapõimiku harude) kahjustus. [ 16 ]

Sümptomid encopresis

Sõltuvalt päraku sulgurlihaste düsfunktsiooni tasemest on täheldatud kolme enkopreesi astet. Kui kontrollimatu roojamine toimub koos kõhupuhitusega - soolestiku gaaside vabanemisega, siis on see esimene aste. Ja selle esimesteks sümptomiteks on sagedased või pidevad väljaheitejäljed aluspesul. See seisund võib aeglaselt progresseeruda.

Ja kui vabaneb märkimisväärne kogus vormimata (vedelat) väljaheidet, siis peetakse seda inkontinentsi teiseks astmeks (mida sageli segatakse kõhulahtisusega). Ja kolmanda astme puhul toimub tahke väljaheide pidevalt laienenud pärakust. [ 17 ]

Enkopreesiga kaasneb sageli kõhukinnisus ja öine enurees. Kõhukinnisusega võivad kaasneda isutus, kõhuvalu ja roojamise sagenemine. [ 18 ]

Mitteorgaanilise etioloogiaga enkopreesiga lastel võivad esineda tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire sümptomid, halb koordinatsioon ja mõned muud minimaalse ajukahjustuse tunnused. [ 19 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Tahtmatu roojamise tüsistuste hulka kuuluvad perianaalse piirkonna naha ärritus ja leotamine. Ja negatiivsed tagajärjed mõjutavad inimeste vaimset seisundit, vähendavad nende elukvaliteeti, enesehinnangut, põhjustades lisaks häbile ja alandusele ka alaväärsustunnet, isolatsiooni ja kroonilist depressiooni.

Märkimisväärse roojamishäire korral võivad elutegevuse piirangud viia õppimis- või töövõimetuseni, st puue praktiliselt tekib.

Eksperdid peavad enkopreesi üheks neist sümptomitest, mis loovad psühholoogilise barjääri arstiabile, kuna selle probleemiga inimesed piinlevad sageli arsti poole pöördumise ees. [ 20 ]

Diagnostika encopresis

Millise arsti poole peaksite selle probleemi korral pöörduma? Täiskasvanud peaksid pöörduma proktoloogi või neuroloogi poole ja kui seda sümptomit täheldatakse lastel, siis lastearsti, laste gastroenteroloogi, neuroloogi või psühhiaatri poole. [ 21 ]

Enkopreesist tingitud täpsete põhjuste väljaselgitamine on diagnostika peamine ülesanne, milleks uuritakse patsiendi haiguslugu, toitumist, tarvitatavaid ravimeid jne. [ 22 ]

Tehakse üldised vere- ja väljaheideanalüüsid, kuid võivad olla vajalikud ka muud laborikatsed.

Standardsete instrumentaalsete diagnostikameetodite hulka kuuluvad: anoskoopia; kõhuõõne organite ultraheli; vaagna dünaamiline MRI; kolonoskoopia; endoskoopiline rektaalne ultraheli; välise päraku sulgurlihase elektromüograafia (sfinkteromeetria) ja vaagnapõhjalihaste elektromüograafia (anorektaalne manomeetria); evakueerimisproktograafia. [ 23 ]

Laste fekaalse inkontinentsi mitteorgaanilise olemuse ja psühholoogiliste ning emotsionaalsete probleemide olemasolu kindlakstegemiseks on vaja uurida neuropsühhiaatrilist sfääri.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab kõhulahtisust, Hirschsprungi tõbe ja megakooloni.[ 24 ]

Ravi encopresis

Kõhukinnisusega enkopreese korral alustatakse ravi jämesoole puhastamise ja väljaheite pehmendamisega.

Sel eesmärgil tehakse iga päev (eelistatavalt õhtul) arsti määratud aja jooksul encopresise klistiir (täiskasvanutele - sifoon). Kasutatakse ka lahtisteid:

• rektaalsed ravimküünlad glütseriiniga ja muud kõhukinnisuse ravimküünlad;
• Guttalax ja muud kõhukinnisuse tilgad;
• polüetüleenglükoolil põhinevad lahtistid (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax lastele enkopreesiks), samuti laktuloosi sisaldavad tooted, eelkõige Normase, Duphalac lastele enkopreesiks. [ 25 ]

Lisateabe saamiseks vaadake - Laste lahtistid

Anaalse sulgurlihase toonuse suurendamiseks on välja kirjutatud ravimid nagu Loperamiid või Imodium. [ 26 ]

Võib-olla on mõnele inimesele rahvapärastest ravimitest rohkem kasu, näiteks ravimtaimedest kõhukinnisuse vastu.

Arstid hoiatavad, et selline kodune enkopreese ravi – järgides kõiki raviarsti soovitusi – on üsna pikk protsess, kuid ilma selleta on võimatu taastada venitatud käärsoole normaalset lihastoonust. Ja nad hoiatavad, et päeva jooksul peaks laps istuma tualetis 10–15 minutit kindlal kellaajal (refleksi tekkeks) ja tingimata – pärast iga söögikorda. [ 27 ]

Toidust rääkides peaks ekspertide soovitatud dieet encopresise korral sisaldama kiudainerikkaid toite ja jooma tuleks ka piisavalt vett. Lisateavet leiate väljaandest - Kõhukinnisuse dieet [ 28 ].

Kui anorektaalne uriinipidamatus tekib psühholoogiliste probleemide tõttu, siis ei saa ilma psühhoterapeutilise sekkumiseta hakkama ning vajalik on professionaalne käitumisteraapia – emotsionaalsete isiksusehäirete psühhokorrektsioon enkopreesis [ 29 ].

Kui roojapidamatuse põhjus on seotud vaagnapõhja lihastoonuse häirega, saab kasutada elektrilist stimulatsiooni. Samuti on vaagnapõhja lihaste, eriti päraku tõstvate (musculi levator ani) ja päraku välise sulgurlihase (musculus sphincter ani externus) moodustavate lihaste tugevdamiseks soovitatav regulaarselt teha spetsiaalseid harjutusi. Kõik üksikasjad leiate materjalist - Kegeli harjutused lihaste tugevdamiseks. [ 30 ]

Kaasasündinud või omandatud anorektaalsete patoloogiate korral võib osutuda vajalikuks kirurgiline sekkumine. [ 31 ]

Ärahoidmine

Tänapäeval on praktiliselt teostatav ainult kõhukinnisuse ennetamine.

Prognoos

Prognoos on kõige soodsam lastel, kellel tekib kroonilise kõhukinnisuse tõttu enkoprees, kuid psühholoogiliste või emotsionaalsete probleemidega seotud roojapidamatuse [ 32 ] ravi võib olla pikk.