Entsefaliitne meningiit: põhjused, sümptomid, ravi

Meditsiinilise terminoloogia kohaselt nimetatakse entsefaliitilist meningiiti õigesti meningoentsefaliidiks, kuna selle nakkushaiguse korral mõjutab põletikuline protsess mitte ainult aju membraane, vaid ka selle ainet . ICD-10 järgi on meningotsefaliidi kood G04.  [1]

Epidemioloogia

Kliinilise statistika kohaselt ei tuvastata pooltel juhtudest meningoentsefaliidi etioloogilist põhjustajat.

Listeria meningiiti ja entsefaliiti diagnoositakse 20% juhtudest vastsündinutel ja eakatel ning nende suremus on 22%.

Tuberkuloosne meningiit ja entsefaliit moodustavad ligikaudu 6% kõigist kopsuvälise tuberkuloosi juhtudest, kuid see on selle haiguse kõige raskem ekstrapulmonaalne vorm, millel on kõrge suremus.  [2]

Punetiste puhul peavad entsefaliidi meningiiti spetsialistid neuroloogiliseks komplikatsiooniks, mille esinemissagedus ei ületa ühte juhtumit viie tuhande patsiendi kohta.

Herpesviiruse meningoentsefaliit moodustab umbes 10% kõigist selle haiguse juhtudest. Herpes simplex entsefaliidi aastane esinemissagedus on maailmas ligikaudu 2–4 juhtu 1 000 000 elaniku kohta. Esialgse 1. Ja 2. Tüüpi HSV-ga nakatumise tagajärjeks on vaid kolmandik juhtudest ajumembraanide ja -kudede kahjustus, muudel juhtudel on entsefaliidi meningiit seotud organismis juba esineva latentse infektsiooni aktiveerumisega. [3]

Põhjused entsefaliit meningiit

Viiruslikud, bakteriaalsed, seen- ja parasiitinfektsioonid on entsefaliidi  meningiidi peamised põhjused .  [4]

Ajumembraanide ( ajumembraanide ) viiruslikku põletikku   koos samaaegse põletikulise protsessiga medulla (aju aines) võivad esile kutsuda:

• herpes simplex viirused  HSV1 ja HSV2 (genitaal);  [5]
• Varicella zoster viirus (HSV3) -  tuulerõugete viirus ;  [6]
• Rubella viirus (RuV) perekonnast Matonaviridae -  punetiste viirus ;  [7]
• leetrite viirus (Morbilli viirus );  [8]
• Flaviviridae perekonna RNA arboviirus –  puukentsefaliidi viirus  (või arboviirus).  [9], [10]

Bakteriaalset meningoentsefaliiti võivad põhjustada  meningokokid  (Neisseria meningitidis),  listeria ( Listeria  monocytogenes), bakterid Mycobacterium tuberculosis (tuberkuloosi tekitaja), aga ka süüfilise väljakujunemist põhjustav treponema pallidum (Treponema pallidum). Samal ajal, järk-järgult arenev entsefaliitne meningiit tuberkuloosi, tegelikult on üks selle ekstrapulmonaalseid vorme - tuberkuloos närvisüsteemi ja T. Pallidum ajukahjustus võib määratleda süüfilise meningoentsefaliit, meningovaskulaarne süüfilis või neurosüüfilis.  [11], [12]

Ajukahjustusega seotud seeninfektsiooni esindavad looduslikult esinevad  krüptokokid  (Cryptococcus neoformans) ja harvadel juhtudel endeemiline seeninfektsioon -  histoplasma  (Histoplasma capsulatum), mis põhjustab kõige sagedamini kopsude mükoosi. Kuid mõnede aruannete kohaselt on levinud histoplasmoosiga 5–10% juhtudest kesknärvisüsteemi kahjustus.  [13], [14], [15]

Parasiitlikud algloomad, mis võivad nakatada inimesi ja põhjustada meningoentsefaliiti, on järgmised:

• Fowleri negleria, üherakuline amööb Naegleria f owleri Percolozoa tüüpi mageveekogudest;
• Toxoplasma  gondii, millega võib nakatuda kokkupuutel toiduga või selle rakusisese parasiidi ootsüste sisaldava kassi väljaheitega.

Riskitegurid

Meningoentsefaliidi peamised riskifaktorid on põhjustatud immuunsüsteemi probleemidest: organismi kaitsevõime nõrgenemisest.

Immuunsus omakorda langeb võitluses sagedaste erineva lokaliseerimisega infektsioonidega, krooniliste infektsioonikollete (näiteks keskkõrvas, ninakõrvalkoobaste) või progresseeruvate kasvajate esinemisel, vahetult pärast vaktsineerimist, seoses vähivastase ja immunosupressiivse raviga.

Sellise põletiku tekkerisk suureneb vastsündinutel ja esimeste eluaastate lastel, eakatel, rasedatel, HIV-ga patsientidel, samuti olemasolevate autoimmuunhaiguste, tõsise funktsionaalse elundipuudulikkuse ja suhkurtõvega patsientidel.

Algstaadiumis ravimata haiguse korral suureneb neurosüüfilise, aga ka tuberkuloosse meningoentsefaliidi risk.

Magedas vees suplemine (sh veeparkides) suurendab amööbi Naegleria f owleri sissetungi ohtu algloomse meningotsefaliidi tekkega, eriti lastel.

Pathogenesis

Vastates küsimusele, kas entsefaliit meningiit on nakkav või mitte, juhivad eksperdid tähelepanu, et inimene võib nakatuda (varem mainitud) viirustesse ka kelleltki teiselt, ent entsefaliit ise inimeselt inimesele edasi ei kandu.

Kuid meningokokk (Neisseria meningitidis) võib nakatuda patsiendilt - meningoentsefaliidi prodromaalperioodil (mis kestab 4-6 päeva). Süüfilise meningoentsefaliidi korral on ajumembraanide ja -kudede kahjustus ravimata süüfilisega (mis nakatub sugulisel teel ja igapäevaelus) põhjustatud treponema taasaktiveerumisest. Kuigi neurosüüfilise patogenees pole täielikult mõistetav, eeldatakse, et vere ja lümfi kaudu leviv infektsioon võib koguneda veresoontega külgnevatesse kudedesse, millele järgneb verega varustavate veresoonte põletik ja obliteratsioon (valendiku ahenemine). Aju ja selle membraanid.

Listeria võib nakatuda saastunud toidu kaudu. Need bakterid nakatavad vere ja lümfi leukotsüüte ning koos nendega, ületades hematoentsefaalbarjääri, tungivad ajju. Seal nad paljunevad, moodustades granuloomid, mis põhjustab fokaalse koe nekroosi.

Limaskestade rakkudega kokku puutudes kinnituvad viiruste virionid nende pinnal olevate retseptorite külge ja - fagotsütoosi, genoomsete nukleiinhapete otsese vabanemise või viiruse kapsiidi sulandumise teel peremeesraku membraaniga - mõjutavad kudesid, põhjustavad kaitsev antigeenne reaktsioon põletiku kujul.

Puukentsefaliidi viirus kandub edasi transmissiivselt: iksodiidipuukide hammustustega. Ja patogenees seisneb aju neuronite degeneratsioonis ja nende nekroosis, mis on tingitud viiruse tungimisest üldisesse vereringesse läbi veresoonte endoteeli, mille rakke kahjustavad viiruse tsütolüütilised ensüümid. Tserebrospinaalvedelikku sattudes ründab viirus ajukelmeid ja neurogliat. 

Krüptokokid, aga ka histoplasmaatilised eosed sisenevad kehasse sissehingatava õhuga ja nende toimemehhanism on tingitud fagotsüütiliste rakkude lüüasaamisest, mille sees infektsioon läbib BBB-d (mikrobioloogid nimetavad seda teed Trooja hobuse mehhanismiks), tungivad. Verre ja tserebrospinaalvedelikku ning seejärel ajju, kus seened jätkavad paljunemist, moodustades kolooniaid.

Kui Naegleria fowleri trophozoididega saastunud vesi satub ninaõõnde, jääb infektsioon haistmisepiteelile, mõjutades selle retseptoreid ja tungides piki kraniaalset haistmisnärvi nina- ja koljuõõnte vahelisest luust väljapoole ning seejärel ajumembraanid ja -kuded. Amööbsed trofosoidid neelavad ajukoe rakke, hävitades need terve hulga ensüümidega.

Sümptomid entsefaliit meningiit

Sõltuvalt entsefaliidi meningiidi tekitajast ilmnevad selle esimesed nähud erinevate aegade möödudes ja väljenduvad erineva intensiivsusega. Enamasti on see nõrkus, üldine halb enesetunne, peavalu ja järsk temperatuuri tõus (˂ + 39 ° C). 

Siis on kaelalihaste jäikus (jäikus), tundlikkus eredale valgusele, nägemise hägustumine ja kahelinägemine, kõne- või kuulmisprobleemid.

Puugimeningoentsefaliidi sümptomid   ilmnevad üks kuni kolm nädalat pärast puugihammustust (sageli inimesed lihtsalt ei märka seda) ning võivad hõlmata peavalu, palavikku, lihasvalu ja artralgiat, iiveldust ja segasust. Sellele järgnevad teatud näo- või kehapiirkondade krambid, tundlikkuse kaotus või halvatus; patsiendid võivad langeda koomasse.  [16]

HSV1-st põhjustatud meningoentsefaliit algab samuti peavalu ja palavikuga 5-6 päeva jooksul, millele järgneb värinad ja krambid, lihasnõrkus, hallutsinatsioonid, vaimsed ja käitumishäired.

Ajumembraanide ja kudede hemorraagiline põletik amööbse meningoentsefaliidi korral areneb kiiresti, enamikul juhtudel lõppeb surmaga.

Kui Listeria monocytogenes on mõjutatud, võib mädane entsefaliitne meningiit areneda koos subkortikaalsete abstsessidega sellistes struktuurides nagu talamus ja medulla oblongata.

Esimese eluaasta laste entsefaliitiline meningiit avaldub selliste sümptomitena nagu palavik, letargia, toitmiseks ärkamise puudumine, oksendamine, keha skeletilihaste spastilisus, ärrituvus ja suure fontaneli pundumine.  [17]

Tüsistused ja tagajärjed

Entsefaliitiline meningiit on ohtlik selle tüsistuste ja tagajärgede tõttu,  [18]mille hulka kuuluvad:

• hüdrotsefaalia , mis põhjustab intrakraniaalset hüpertensiooni;
• kraniaalnärvide kahjustus, mis põhjustab kõne, neelamise, nägemise, kuulmise, liigutuste koordineerimise, mälu häireid;
• intratserebraalse tsüsti moodustumine;
• erineva intensiivsusega kuni generaliseerunud krambihood;
• ajukoore funktsioonide seiskumine  apallilise sündroomi tekkega .
• mäluhäired, isiksuse ja käitumise muutused, kõne- ja keeleprobleemid

Lastel on vaimse ja vaimse arengu häired ning herpesviiruse etioloogiaga põletiku korral kannatavad sageli aju otsmikusagara kuded, mis põhjustavad käitumis- ja isiksusemuutusi.

Süüfilise meningoentsefaliidi (neurosüüfilise) tagajärjed on seljaajud (Tabes dorsalis), üldine parees, spastiline ja progresseeruv halvatus, oftalmilised häired, kognitiivsete võimete osaline kaotus.

Alumiste motoorsete neuronite haaratus ja seljaaju arahnoidiit on lisaks kõnnihäiretele ja kognitiivsetele muutustele krüptokokk-meningoentsefaliidi tõsised tüsistused.

Tugeva turse ja ajukahjustuse tõttu tekib entsefaliidi meningiidiga kooma, vt täpsemalt -  Tserebraalne kooma .

Diagnostika entsefaliit meningiit

Mida varem meningoentsefaliit diagnoositakse, seda kiiremini alustatakse raviga, mis suurendab patsientide paranemisvõimalusi.

Kõigepealt viiakse läbi uuring, kogutakse anamnees ja tuvastatakse kliinilised sümptomid. Võetakse analüüsid: täielik vereanalüüs, vereanalüüs viiruste antikehade (IgM ja IgG) suhtes, RW suhtes; vereseerumi seroloogiline analüüs; tserebrospinaalvedeliku (CSF) üldine, PCR ja  mikrobioloogiline analüüs  - patogeense infektsiooni tüübi määramiseks.

Kasutatakse instrumentaalset diagnostikat: neuroimaging  aju kompuutertomograafia  või magnetresonantstomograafia (MRI) abil ja  elektroentsefalograafia  (EEG) aju elektrilise aktiivsuse jälgimiseks. [19]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab viiruslikku entsefalomüeliiti, autoimmuunset entsefaliiti, meningeaalset kartsinomatoosi, kesknärvisüsteemi vaskuliiti jne. Samuti on oluline eristada viiruslikku ja bakteriaalset (või seente) meningotsefaliiti.

Ravi entsefaliit meningiit

Meningoentsefaliidi ravi, nagu ka  meningiidi ravi  , hõlmab algpõhjuse kõrvaldamist, sümptomite leevendamist ja kehafunktsioonide säilitamist. Tavaliselt ravitakse ajumembraanide ja kudede põletikku intensiivravi osakonnas.  [20]

Kuidas ravitakse meningokoki meningotsefaliiti, loe väljaandest –  Meningokokkinfektsioon

Lisateavet listerioosi meningoentsefaliidi antibiootikumidega ravi kohta leiate artiklist -  Listerioos

Põletiku tuberkuloosse etioloogia korral kasutatakse antibiootikumi Rifampitsiin ( Makoks ), neurosüüfilise korral Penitsilliini ja Tseftriaksooni (Cefamed, Triaxon).

Viirusliku etioloogiaga entsefaliitilise meningiidi korral manustatakse glükokortikosteroide, näiteks  deksametasooni . Ja kui meningoentsefaliiti põhjustavad HSV1, HSV2 või Varicella zoster viirused, manustatakse viirusevastast ainet Acyclovir või Ganciclovir parenteraalselt.

Krüptokokk-meningoentsefaliiti ravitakse samamoodi nagu  krüptokokk-meningiiti : polüeenantibiootikumi Amfoteritsiin B ja fungitsiidiga Flucytosine.

Liposomaalset amfoteritsiini B kasutatakse ka histoplasma põhjustatud entsefaliitilise meningiidi raviks; siis on ette nähtud fungitsiidse preparaadi Itrakonasool (Itracon, Sporagal) pikaajaline tarbimine kapseldatud kujul või ketokonasooli tabletid.

Herpes simplex entsefaliidi aastane esinemissagedus on maailmas ligikaudu 2–4 juhtu 1 000 000 elaniku kohta. Esialgse 1. Ja 2. Tüüpi HSV-ga nakatumise tagajärjeks on vaid kolmandik juhtudest ajumembraanide ja -kudede kahjustus, muudel juhtudel on entsefaliidi meningiit seotud organismis juba esineva latentse infektsiooni aktiveerumisega.

Lisaks antakse intensiivravi intravenoosse infusioonina, et säilitada kehafunktsioone ja leevendada sümptomeid.

Ärahoidmine

Õnneks ei piirdu entsefaliidi meningiidi ennetamine isikliku hügieeni ja tõrjevahendite kasutamisega puukide tõrjumiseks, mis võib nakatumist ära hoida. [21]

On olemas tõhusad vaktsiinid, seega tuleb end  vaktsineerida puukentsefaliidi , tuulerõugete  ja meningokokkinfektsiooni vastu .

Prognoos

Kõigil entsefaliidi meningiidi juhtudel ei ole prognoos soodne: see varieerub sõltuvalt konkreetsest infektsioonist, haiguse tõsidusest ja õigeaegsest ravi alustamisest. 

Kergete sümptomitega kergetel juhtudel paranevad patsiendid mõne nädalaga, kuigi neuroloogiliste mõjude taandumiseks võib kuluda kuid. [22]

Rasketel juhtudel võib tekkida pöördumatu ajukahjustus või surm. Ajumembraanide ja kudede põletiku surmav tulemus on hinnanguliselt umbes 10% juhtudest, HSV põhjustatud entsefaliitsest meningiidist 20% ja amööb Naegleria fowleri ajukahjustusest peaaegu 98% juhtudest.