Nefrokaltsinoos täiskasvanutel ja lastel

Hüperkaltseemiline nefropaatia, nefrokaltsinoos, neerude kaltsifikatsioon või kaltsifikatsioon on kaltsiumi üldine ladestumine neerukoesse lahustumatute soolade (oksalaadi ja fosfaadi) kujul.

Epidemioloogia

Mikroskoopiliselt tuvastatav nefrokaltsinoos on juhuslik, kuid patoloogide poolt üsna sagedane leid ning nefrokaltsinoosi elu jooksul avastamise kliiniline statistika on 0,1–6%. [ 1 ] Nefrokaltsinoosi on teatatud kuni 22%-l primaarse hüperparatüreoidismi juhtudest. [ 2 ]

Mõnede andmete kohaselt ulatub nefrokaltsinoosi levimus enneaegsetel imikutel 15-16% -ni.

Täiskasvanutel on 95–98% juhtudest medullaarne nefrokaltsinoos ja 2–5% kortikaalne.

Põhjused nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi peamine põhjus, mis esineb mitmete patoloogiate korral ja on üks nende visualiseeritud tunnustest, on kaltsiumi ainevahetuse ja fosfori-kaltsiumi tasakaalu süsteemne häire, mis viib kudede kaltsifikatsioonide (lubjastumiste) ladestumiseni. Enamasti, kui need keerulised protsessid on erinevate tegurite osalusel häiritud, täheldatakse kahepoolset kaltsifikatsiooni ehk tekib mõlema neeru nefrokaltsinoos. [ 3 ]

Seega võib kaltsiumi ladestumist neerukoes põhjustada:

• hüperkaltseemia – kahevalentsete kaltsiumikatioonide kõrgenenud tase veres, mis on võimalik, sealhulgas nende liigse tarbimise korral; [ 4 ]
• primaarne hüperparatüreoos, mille puhul paratüreoidhormooni (kõrvalkilpnäärme hormoon) liigne tootmine viib luukoe resorptsioonini; [ 5 ]
• I tüüpi neerutuubulaarne atsidoos, mis tekib neerude võimetuse tõttu säilitada veres ja uriinis normaalset füsioloogilist pH taset;
• neerukoore nekroos (kortikaalne nekroos), mis võib tekkida raskete infektsioonide, pankreatiidi, keerulise sünnituse, põletuste jms korral;
• kaasasündinud anomaalia olemasolu - medullaarne käsnjas neer; [ 6 ]
• MEN I – I tüüpi mitmekordne endokriinne neoplastiline sündroom;
• idiopaatiline hüpomagneseemia, samuti magneesiumikaotus diabeedi või kilpnäärmehormoonide taseme tõusu (türeotoksikoos) tõttu;
• luukoe hävimine (resorptsioon, osteolüüs) osteoporoosi, primaarsete kasvajate või metastaaside korral;
• neerupealise koore funktsionaalne puudulikkus - hüpoaldosteronism; [ 7 ]

Loe ka:

• Kaltsinoos: mis see on?
• Neerukahjustus ainevahetushaiguste korral
• Kaltsiumisisalduse suurenemise põhjused veres

Nefrokaltsinoos lastel võib olla:

• lapse enneaegse sünnituse korral (rasedusaeg alla 34 nädala);
• vastsündinute hüperkaltseemia korral;
• raske vastsündinu hüperparatüreoidismi korral;
• kaasasündinud tubulaarsete düsfunktsioonide, peamiselt proksimaalse tubulaarse atsidoosi ja Bartteri sündroomi tõttu; [ 8 ]
• hemolüütilis-ureemilise sündroomi tagajärg;
• Williamsi sündroomi või Albrighti sündroomi korral;
• D-vitamiini ja fosfaatide tasakaalutuse tõttu imiku kunstliku toitmise ajal; [ 9 ], [ 10 ]
• perinataalse, infantiilse või juveniilse hüpofosfataasia (X-kromosoomiga seotud fosfori ainevahetushäire) ja autosomaalselt dominantse hüpofosfateemilise rahhiidi korral;
• tsüstinoosi (võimetus lagundada aminohapet L-tsüsteiini) tõttu koos Fanconi sündroomiga;
• päriliku oksaloosi (primaarne hüperoksaluuria) esinemisel;
• kui esineb pärilik fruktoosi talumatus (malabsorptsioon). [ 11 ]

Loe lähemalt publikatsioonist – Pärilik ja metaboolne nefropaatia lastel.

Riskitegurid

Eksperdid arvestavad nefrokaltsinoosi riskiteguritega:

• - mis tahes etioloogiaga kroonilise glomerulonefriidi, kroonilise püelonefriidi, polütsüstilise neeruhaiguse anamnees;
• luutiheduse vähenemine – osteoporoos, mis võib olla pikaajalise voodirežiimiga patsientide immobilisatsiooni tagajärg, eakate degeneratiivsed muutused, suguhormoonide taseme langus naistel menopausi ajal, A-vitamiini liig organismis, pikaajaline ravi süsteemsete kortikosteroididega või alumiiniumühenditel põhinevate kõrvetiste ravimite võtmine;
• sarkoidoos;
• pahaloomulised kasvajad, plasmarakkude või hulgimüeloom, lümfoblastleukeemia jne;
• pärilik Alporti sündroom;
• D-vitamiini hüpervitaminoos;
• kaltsiumilisandite, tiasiiddiureetikumide ja lahtistite pikaajaline tarvitamine. [ 12 ]

Pathogenesis

Kaltsiumi leidub luukoes ja ekstraskeletaalne Ca moodustab organismis sellest makroelemendist vaid 1%. Kaltsiumi taset kontrollivad seedetrakti, neerude ja osteogeensete rakkude (osteoklastide) regulatiivsed mehhanismid.

Päeva jooksul filtreerivad neerude glomerulid 250 mmol Ca ioone ja ligikaudu 2% filtreeritud kaltsiumist eritub uriiniga.

Hüperkaltseemilise nefropaatia korral seisneb neerukoes kaltsiumiladestuste patogenees kaltsiumi ja fosfori taseme biokeemilise regulatsiooni mehhanismide häirimises, samuti luukoe ainevahetuse häiretes, mida põhjustavad paratüreoidhormoon (PTH), D-vitamiin, kilpnääret stimuleeriv hormoon kaltsitoniin (mis mõjutab PTH sünteesi) ja peptiidhormoon FGF23, mis on luukoe rakkude poolt toodetav fibroblastide kasvufaktor 23.

Seega aeglustub kaltsiumi eritumine PTH sünteesi suurenemisega ja kaltsitoniini puuduse tõttu suureneb luu resorptsioon,

Samuti suureneb ioniseeritud Ca tase vereplasmas ja rakuvälistes vedelikes, kui fosforioonide sisaldus on ebapiisav - tänu selle suurenenud eritumisele organismist. Ja selle eritumine võib olla liigne neerutuubulite funktsiooni kahjustuse või hormooni FGF23 suurenenud tootmise tõttu.

Lisaks mängib olulist rolli kaltsiumi kontsentratsiooni suurendamisel plasmas – millele järgneb selle soolade kristalliseerumine ja ladestumine neerudesse – rakusisese ensüümi 1-α-hüdroksülaasi hüperaktiivsus, mis tagab D-vitamiini muundumise kaltsitriooliks (1,25-dihüdroksüvitamiin D3). Koos kõrge paratüreoidhormooni tasemega stimuleerib kaltsitriool kaltsiumi reabsorptsiooni soolestikus. [ 13 ]

Sümptomid nefrokaltsinoos

Nefroloogide sõnul toimub neerude lupjumise protsess ise asümptomaatiliselt ning nefrokaltsinoosi varajased ehk esimesed tunnused puuduvad, välja arvatud juhtudel, kui hakkavad avalduma neerude glomerulaarfiltratsiooni halvenemist ja selle kiiruse vähenemist põhjustavate tegurite tagajärjed.

Sümptomid varieeruvad sõltuvalt etioloogiast ja võivad hõlmata järgmist: hüpertensioon; suurenenud uriinieritus – polüuuria ja sagedane urineerimine; polüdipsia (kustumatu janu).

Medullaarse nefrokaltsinoosi korral võivad neerutassudesse tekkida fokaalsed kaltsiumiladestused, mille tulemuseks on kusekivid, mis omakorda põhjustavad korduvaid kuseteede infektsioone; kõhu- ja nimmevalu (isegi kuni neerukoolikuteni); iiveldust ja oksendamist; ning vere esinemist uriinis (hematuuria).

Esimese eluaasta lastel pärsib nefrokaltsinoos – lisaks urineerimishäiretele ja kalduvusele kuseteede infektsioossele põletikule – füüsilist ja psühhomotoorset arengut.

Tagajärjed ja tüsistused

Nefrokaltsinoosi tagajärgede hulgas on vaja märkida neerude fokaalse kaltsiumdüstroofia teket, mis viib ägeda ja kroonilise neerupuudulikkuseni koos võimaliku keha mürgistusega (ureemia) veres sisalduvate keemiliste ühenditega (uurea ja kreatiniin).

Võimalik on tüsistus obstruktiivse uropaatia kujul, mis viib neeruödeemi ja hüdronefroosi tekkeni.

Neerupüramiidide tippude (papillide) kaltsifikatsioon viib kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriiti tekkeni.

Medullaarne nefrokaltsinoos, eriti hüperparatüreoidismiga patsientidel, tüsistub sageli urolitiaasiga, mis algab mikroskoopiliste kaltsiumoksalaadi kristallide ladestumisega neerutassidesse. [ 14 ]

Vormid

Kaltsiumi sadestumine ja kogunemine nefrokaltsinoosi korral võib olla kolme tüüpi:

• molekulaarne nefrokaltsinoos (või keemiline) on neerudes rakusisese kaltsiumi suurenemine ilma kristallide moodustumiseta ja seda ei saa visualiseerida;
• mikroskoopiline nefrokaltsinoos, mille puhul kaltsiumisoola kristalle saab näha valgusmikroskoopia abil, kuid neerude radiograafias neid ei visualiseerita;
• Makroskoopiline nefrokaltsinoos on nähtav röntgen- ja ultraheliuuringul.

Ladestused võivad koguneda sisemises medullaarses interstitsiumis, basaalmembraanides ja Henle'i silmuste kurvides, ajukoores ja isegi tubulite valendikutes. Ja olenevalt lokaliseerimisest jaguneb nefrokaltsinoos medullaarseks ja kortikaalseks.

Medullaarset nefrokaltsinoosi iseloomustab kaltsiumoksalaadi ja fosfaadi interstitsiaalne (rakkudevaheline) ladestumine neerumedullasse - neerupüramiidide ümber.

Kui neeruparenhüümi kortikaalse kihi koed kaltsifikeeruvad - ühe või kahe ladestunud Ca-soolade riba kujul mööda kahjustatud kortikaalse koe tsooni või paljude väikeste ladestuste kujul, mis on hajutatud neerukoorde -, siis määratakse kortikaalne nefrokaltsinoos.

Diagnostika nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi diagnoosimiseks on vaja neerude täielikku uurimist. Patoloogiat diagnoositakse tavaliselt visualiseerimismeetodite abil, kuna kaltsiumiladestusi saab tuvastada ainult instrumentaalse diagnostika abil, kasutades: neerude ja kusejuhade ultraheli; [ 15 ] neerude ultraheli, dopplerograafiat, kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat.

Kui neerude diagnoosimisel kasutatavate radioloogiliste meetodite tulemused ei ole piisavalt veenvad, võib nefrokaltsinoosi kinnitamiseks olla vajalik neerubiopsia.

Vajalike laborikatsete hulka kuuluvad uriinianalüüsid: üldine uriinianalüüs, Zimnitsky test, kaltsiumi koguhulk uriinis, samuti fosfaadi, oksalaadi, tsitraadi ja kreatiniini eritumine. Testid tehakse kaltsiumi koguhulga ja ioniseeritud kaltsiumi määramiseks veres, aluselise fosfaasi, paratüreoidhormooni ja kaltsitoniini sisalduse määramiseks vereplasmas.

Arvestades neerukaltsifikatsiooni multifaktoriaalset etioloogiat, võib diagnostiliste testide valik olla palju laiem. Näiteks osteoporoosi avastamiseks tehakse luukoe kompuutertomograafia, röntgenkiirguse absorptsiomeetria ja ultraheli densitomeetria; MEN I tüüpi sündroomi kindlakstegemiseks on vaja rohkem uuringuid jne. [ 16 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos on kohustuslik: neerupapillaarse nekroosi, neerutuberkuloosi, pneumotsüstilise või mükobakteriaalse ekstrapulmonaalse infektsiooni korral AIDS-i põdevatel patsientidel jne.

Nefrokaltsinoosi ei tohiks segi ajada nefrolitiaasiga, st neerukivide moodustumisega, kuigi mõnel patsiendil esinevad mõlemad patoloogiad samaaegselt.

Ravi nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi korral on ravi suunatud mitte ainult etioloogiliselt seotud patoloogiale ja olemasolevate sümptomite vähendamisele, vaid ka kaltsiumisisalduse vähendamisele veres.

Hüperkaltseemia ravis on vaja suurendada vedeliku tarbimist ja manustada isotoonilise naatriumkloriidi lahusega hüdratsiooni, samuti võetakse kaltsimimeetikume (Cinacalcet jne).

Makroskoopilise nefrokaltsinoosi ravi võib hõlmata tiasiiddiureetikume ja tsitraatravimeid (kaaliumtsitraat jne), mis soodustavad kaltsiumi paremat lahustuvust uriinis.

Kui nefrokaltsinoos on seotud osteoporoosi ja suurenenud luu resorptsiooniga, kasutatakse antiresorptsioonilisi aineid (luu resorptsiooni inhibiitoreid) – bisfosfonaate ja teisi osteoporoosi raviks ja ennetamiseks mõeldud ravimeid.

Hüperfosfateemia raviks on ette nähtud fosfaate siduvad ravimid (Sevelamer või Renvela). Hüpoaldosteronismi ravimteraapia viiakse läbi mineralokortikoididega (Trimetüülatsetaat, Florinef jne).

Kroonilise hüpoparatüreoidismiga patsientidele võib manustada rekombinantset inimese paratüreoidhormooni (teriparatiidi).

Nefrokaltsinoos, mis tekib neerukoores selle nekroosi ajal, nõuab süsteemset antibiootikumravi, vee-elektrolüütide tasakaalu taastamist intravenoosse vedeliku manustamise ja hemodialüüsi abil.

Teatud makrotoitainete tarbimise piiramiseks on ette nähtud nefrokaltsinoosi dieet, lisateavet:

• Dieet nr 6 ja 7 neerudele
• Dieet nr 7
• Terapeutiline dieet neerude jaoks

Kirurgiline ravi ei hõlma kaltsiumiladestuste eemaldamist neerukoest: eemaldada saab ainult moodustunud kive. Kirurgiline sekkumine on võimalik primaarse hüperparatüreoidismi korral, kuna kõrvalkilpnäärme eemaldamisega on võimalik peatada selle hormooni negatiivne mõju neerudele. [ 17 ]

Ärahoidmine

Hüperkaltseemilise nefropaatia arengut ennetavate meetmete hulgas nimetavad eksperdid piisava vee joomist ning soola ja palju kaltsiumi ja oksalaate sisaldavate toitude tarbimise vähendamist.

Ja loomulikult nefrokaltsinoosi põhjustavate haiguste õigeaegne ravi.

Prognoos

Kaltsiumi ladestumise etioloogia neerudesse ja selle protsessi tüsistuste iseloom määravad nefrokaltsinoosi prognoosi igal konkreetsel juhul. Nefrokaltsinoosi spetsiifilised põhjused, nagu Denti tõbi, primaarne hüperoksaluuria ja hüpomagneseemiline hüperkaltsiuuriline nefrokaltsinoos, võivad efektiivse ravi puudumisel progresseeruda krooniliseks neerupuudulikkuseks [ 18 ] ehk lõppstaadiumis neerupuudulikkuseks. Radioloogiliselt avastatud nefrokaltsinoos on harva pöörduv. Patoloogia progresseerub harva, kuid meditsiin ei ole veel võimeline kaltsifikatsiooni astet vähendama.