Nefrokaltsinoos täiskasvanutel ja lastel

Hüperkaltseemiline nefropaatia, nefrokaltsinoos, neerude lupjumine või lupjumine on kaltsiumi üldine sadestumine neerukudedes lahustumatute soolade (oksalaat ja fosfaat) kujul.

Epidemioloogia

Mikroskoopia abil visualiseeritud nefrokaltsinoos viitab patoloogide juhuslikule, kuid üsna sagedasele leidmisele ning nefrokaltsinoosi in vivo avastamise kliiniline statistika on 0,1–6%. [1] Nefrokaltsinoosi on esinenud kuni 22% -l primaarse hüperparatüreoidismi juhtudest. [2]

Mõnede andmete kohaselt ulatub enneaegsete imikute nefrokaltsinoosi levimus 15-16% -ni.

Täiskasvanutel on 95-98% juhtudest medullaarne nefrokaltsinoos ja 2-5% kortikaalne.

Põhjused nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi peamine põhjus, mis esineb mitmetes patoloogiates ja on üks nende visualiseeritud märkidest, on kaltsiumi metabolismi ja süsteemse kaltsiumi-fosfori tasakaalu rikkumine, mis põhjustab koe lubjastumise (kaltsifikatsioonide) sadestumist. Enamikul juhtudel, kui neid keerukaid protsesse erinevate tegurite osalusel häiritakse, täheldatakse kahepoolset lupjumist, see tähendab mõlema neeru nefrokaltsinoosi arengut. [3]

Niisiis, kaltsiumi sadestumine neerukoes võib olla tingitud:

• hüperkaltseemia  - kahevalentsete kaltsiumikatioonide suurenenud sisaldus veres, mis on võimalik, sealhulgas selle liigse tarbimisega; [4]
• primaarne hüperparatüreoidism , mille korral parathormooni (parathormooni) liigne tootmine viib luude resorptsioonini; [5]
• esimest tüüpi neeru tubulaarne atsidoos, mis tuleneb neerude võimetusest tagada vere ja uriini normaalne füsioloogiline pH-tase;
• neeru kortikaalse kihi nekroos (kortikaalne nekroos), mis võib areneda raskete infektsioonide, pankreatiidi, komplitseeritud sünnituse, põletuste jms korral;
• kaasasündinud anomaalia olemasolu -  medullaarne käsnjas neer ; [6]
• MEN I - I  tüüpi mitmekordne endokriinne neoplastiline sündroom ;
• idiopaatiline  hüpomagneseemia , samuti magneesiumi eritumine diabeedi või kilpnäärmehormoonide suurenenud taseme korral (türeotoksikoos);
• luukoe hävitamine (resorptsioon, osteolüüs) osteoporoosi, primaarsete kasvajate või metastaaside korral;
• neerupealise koore funktsionaalne puudulikkus -  hüpoaldosteronism ; [7]

Loe ka:

• Lupjumine: mis see on?
• Neerukahjustus ainevahetushaiguste korral
• Vere kaltsiumi suurenemise põhjused

Laste nefrokaltsinoos võib olla:

• lapse enneaegse sünni korral (rasedusajast vähem kui 34 nädalat);
• koos  hüperkaltseemia vastsündinutel ;
• raske vastsündinu hüperparatüreoidismiga;
• tingitud  kaasasündinud torukujulise düsfunktsiooni , peamiselt proksimaalne tubulaaratsidoos ja Bartteri sündroom; [8]
• hemolüütilise ureemilise sündroomi tagajärg  ;
• koos  Williams  sündroomi või Albright sündroom;
• beebi kunstlikul toitmisel D-vitamiini ja fosfaatide tasakaalustamatuse tõttu; [9], [10]
• perinataalse, infantiilse või juveniilse hüpofosfataasia (X-seotud fosfori ainevahetuse häire) ja autosomaalse domineeriva hüpofosfateemilise rahhiidi korral;
• tsüstinoosi (võimetus lõhustada aminohapet L-tsüsteiin) tõttu  Fanconi sündroomiga ;
• päriliku oksaloosi (primaarne hüperoksaluuria) esinemisel;
• kui esineb fruktoosi pärilik talumatus (malabsorptsioon). [11]

Loe lähemalt väljaandest -  Pärilik ja metaboolne nefropaatia lastel .

Riskitegurid

Spetsialistid hõlmavad järgmisi nefrokaltsinoosi riskitegureid:

• - anamneesis mis tahes etioloogiaga krooniline glomerulonefriit,  krooniline püelonefriit , polütsüstiline neeruhaigus;
• luutiheduse vähenemine - osteoporoos, mis võib olla pikaajalise voodirežiimiga patsientide liikumisvõimetuse tagajärg, eakate düstroofsed muutused, menopausi ajal naiste suguhormoonide taseme langus, A-vitamiini liig organismis, pikaajaline ravi süsteemsete kortikosteroididega või alumiiniumühenditel põhinevate kõrvetiste vastu võetavate ravimite võtmine;
• sarkoidoos ;
• pahaloomulised kasvajad, plasmarakk või  hulgimüeloom , lümfoblastiline leukeemia jne;
• pärilik Alport sündroom;
• D-vitamiini hüpervitaminoos; 
• pikaajaline kaltsiumipreparaatide, tiasiiddiureetikumide, lahtistite tarbimine. [12]

Pathogenesis

Kaltsium sisaldub luukoes, luustikuväline Ca moodustab organismis ainult 1% sellest makrotoitainest. Kaltsiumi taset kontrollivad seedetrakti, neerude ja osteogeensete rakkude (osteoklastid) reguleerivad mehhanismid.

Päeval filtreeritakse neerude glomerulid 250 mmol Ca-ioonidega ja ligikaudu 2% filtreeritud kaltsiumist eritub uriiniga.

Hüperkaltseemilise nefropaatia korral seisneb neerukudedes kaltsifikatsioonide sadestumise patogenees kaltsiumi ja fosfori taseme biokeemilise reguleerimise mehhanismide rikkumises, samuti kõrvalkilpnäärme hormooni (PTH), vitamiini põhjustatud luukoe ainevahetuse häiretes. D, kilpnääret stimuleeriv hormoon kaltsitoniin (mõjutab PTH sünteesi), peptiidhormoon FGF23 on fibroblasti kasvufaktor 23, mida toodab luukoe.

Niisiis, kaltsiumi eritumine aeglustub PTH sünteesi suurenemisega ja kaltsitoniini puudumise tõttu suureneb luu resorptsioon,

Samuti suureneb vereplasmas ja rakuvälistes vedelikes ioniseeritud Ca tase, kui fosforiioonide sisaldus on ebapiisav - selle suurenenud eritumise tõttu organismist. Ja selle eritumine võib olla ülemäärane neerutuubulite funktsiooni kahjustuse või hormooni FGF23 suurenenud tootmise tõttu.

Lisaks on rakusisene ensüümi 1-α-hüdroksülaasi hüperaktiivsus, mis tagab D-vitamiini muundamise kaltsiitriooliks (1,25-dihüdroksüvitamiin D3), olulist rolli kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemisel plasmas, millele järgneb kristalliseerumise ja soolade sadestumise kaudu neerudesse. Koos kõrvalkilpnäärme hormooni kõrge tasemega stimuleerib kaltsitriool Ca reabsorptsiooni soolestikus. [13]

Sümptomid nefrokaltsinoos

Nefroloogide sõnul on neeru lupjumise protsess ise asümptomaatiline ning nefrokaltsinoosi varajased või esimesed tunnused puuduvad, välja arvatud juhul, kui põhjuslikud tegurid hakkavad avalduma, põhjustades neeru glomerulaarfiltratsiooni halvenemist ja selle kiiruse vähenemist.

Sümptomid varieeruvad etioloogia järgi ja võivad hõlmata järgmist: hüpertensioon; suurenenud urineerimine -  polüuuria ja sagedane urineerimine ; polüdipsia (taastamatu janu).

Medullaarse nefrokaltsinoosi korral võivad neerude tupes moodustuda fokaalsed kaltsiumi hoiused koos uriinikivide moodustumisega, mis põhjustavad korduvaid kuseteede infektsioone; kuni kõhu- ja nimmepiirkonna valudeni (kuni neerukoolikuteni); iiveldus ja oksendamine; vere välimus uriinis (hematuria).

Esimese eluaasta lastel pärsib nefrokaltsinoos - lisaks kuseteede häiretele ja kalduvusele kuseteede nakkuslikule põletikule - füüsilist ja psühhomotoorset arengut.

Tagajärjed ja tüsistused

Nefrokaltsinoosi tagajärgede hulgas tuleb märkida neerude fokaalse lubjarikka düstroofia areng, mis viib ägeda ja  kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni  koos keha võimaliku mürgistusega (ureemia) veres sisalduvate keemiliste ühenditega (uurea ja kreatiniin). 

Tüsistus on võimalik obstruktiivse uropaatia kujul, mis põhjustab neeruturset ja hüdronefroosi.

Neerupüramiidide (papillide) tippude lupjumine viib kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidini.

Medullaarne nefrokaltsinoos - eriti kui patsientidel on hüperparatüreoidism - komplitseerub sageli urolitiaasiga, mis algab mikroskoopiliste kaltsiumoksalaadi kristallide sadestumisest neerude tupes. [14]

Vormid

Kaltsiumi sadestumine ja akumuleerumine nefrokaltsinoosis võib olla kolme tüüpi:

• molekulaarne nefrokaltsinoos (või keemiline) on rakusisese kaltsiumi sisalduse suurenemine neerudes ilma kristallide moodustumiseta ja seda ei saa visualiseerida;
• mikroskoopiline nefrokaltsinoos, milles valguse mikroskoopia abil on näha kaltsiumisoolade kristalle, kuid neerude röntgenpildil neid ei visualiseerita;
• makroskoopiline nefrokaltsinoos on nähtav röntgenpildil ja ultrahelis.

Hoiused võivad akumuleeruda sisemises medullaarses interstitiumis, keldrimembraanides ja Henle silmuste paindudes, ajukoores ja isegi torukeste valendikus. Ja sõltuvalt lokaliseerimisest jaguneb nefrokaltsinoos medullaarseks ja kortikaalseks.

Medullaarset nefrokaltsinoosi iseloomustab kaltsiumoksalaadi ja kaltsiumfosfaadi interstitsiaalne (rakkudevaheline) sadestumine neeru medulla - neerupüramiidide ümber.

Kui neeruparenhüümi kortikaalse kihi kuded on kaltsifitseeritud - ühe või kahe ladestunud Ca-soola riba kujul mööda kahjustatud kortikaalsete kudede tsooni või paljude väikeste ladestustena, mis on hajutatud neerukoores -, siis määratakse kortikaalne nefrokaltsinoos.

Diagnostika nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi diagnoosimiseks on vajalik neerude täielik  uurimine . Patoloogiat diagnoositakse reeglina pildistamismeetodite abil, kuna Ca sademeid saab tuvastada ainult instrumentaalse diagnostika abil, kasutades:  neerude ja kusejuhade ultraheli ; [15] neerude ultraheli dopplerograafia , CT või MRI.

Kui neerude diagnoosimisel radioloogiliste meetodite tulemused ei ole piisavalt veenvad   , võib nefrokaltsinoosi kinnitamiseks vajada  neeru biopsiat .

Vajalikud laborikatsed hõlmavad uriinianalüüse: üldine,  Zimnitsky test ,  kogu kaltsiumi sisaldus uriinis , samuti fosfaadi, oksalaadi, tsitraadi ja kreatiniini eritumine. Testid  vere üld- ja ioniseeritud kaltsiumi , leeliselise fosfaasi, parathormooni ja kaltsitoniini sisalduse kohta vereplasmas.

Võttes arvesse neerude lupjumise multifaktoriaalset etioloogiat, võib diagnostiliste uuringute ulatus olla palju laiem. Näiteks osteoporoosi tuvastamiseks viiakse läbi luu luu CT, röntgenikiirguse absorptomeetria ja ultraheli densitomeetria; I tüüpi MEN-i sündroomi jms määramiseks on vaja rohkem analüüse. [16]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoosimine on kohustuslik: neeru papillaarnekroosiga, neeru tuberkuloosiga, AIDS-iga patsientidel pneumotsüstise või mükobakteriaalse ekstrapulmonaalse infektsiooniga jne.

Nefrokaltsinoosi ei tohiks segi ajada neerukivitõvega, see tähendab neerukivide moodustumisega, kuigi mõnel patsiendil on mõlemad patoloogiad samaaegselt.

Ravi nefrokaltsinoos

Nefrokaltsinoosi korral ei ole ravi suunatud ainult etioloogiliselt seotud patoloogiale ja olemasolevate sümptomite vähenemisele, vaid ka kaltsiumisisalduse vähenemisele veres.

Hüperkaltseemia raviks on vaja suurendada vedeliku tarbimist ja niisutada isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, samuti võetakse kaltsimimeetikume (Tsinacalcet jt).

Makroskoopilise nefrokaltsinoosi ravi võib hõlmata tiasiiddiureetikume ja tsitraatravimeid, mis soodustavad kaltsiumi paremat lahustuvust uriinis (kaaliumtsitraat jne).

Kui nefrokaltsinoosi seostatakse osteoporoosi ja suurenenud luude resorptsiooniga, kasutatakse antiresorptivseid aineid (luu resorptsiooni inhibiitorid) - bisfosfonaate ja muid  osteoporoosi raviks ja ennetamiseks mõeldud ravimeid .

Hüperfosfateemia raviks on ette nähtud fosfaate siduvad ained (Sevelamer või Renvela). Hüpoaldosteronismi ravimiteraapia viiakse läbi mineralokortikoididega (trimetüülatsetaat, Florinef jne).

Kroonilise hüpoparatüreoidismiga patsientidele võib manustada rekombinantset inimese parathormooni (Teriparatiidi).

Nefrokaltsinoos, mis esineb neeru ajukoore kihis koos nekroosiga, nõuab süsteemset antibiootikumravi, vee-elektrolüütide tasakaalu taastamist vedeliku sisse viimisel ja hemodialüüsi.

Mõnede makrotoitainete tarbimise piiramiseks on nefrokaltsinoosi korral ette nähtud dieet üksikasjalikumalt:

• Dieet number 6 ja 7 neerude jaoks
• Dieet number 7
• Neerudieet

Kirurgiline ravi ei tähenda kaltsiumi ladestumise eemaldamist neerukoest: eemaldada saab ainult moodustunud kive. Kirurgiline sekkumine on võimalik primaarse hüperparatüreoidismi korral, kuna kõrvalkilpnäärme eemaldamisega on võimalik peatada selle hormooni negatiivne mõju neerudele. [17]

Ärahoidmine

Hüperkaltseemilise nefropaatia arengut ennetavate meetmete hulgas ütlevad eksperdid, et juua piisavalt vett ning vähendada soola ning kõrge kaltsiumi- ja oksalaadisisaldusega toitude tarbimist.

Ja muidugi nefrokaltsinoosi põhjustavate haiguste õigeaegne ravi.

Prognoos

Neerude kaltsiumi sadestumise etioloogia ja selle protsessi tüsistuste olemus määravad nefrokaltsinoosi prognoosi igal juhul. Nefrokaltsinoosi spetsiifilised põhjused, nagu Denti tõbi, primaarne hüperoksaluria ja hüpomagneseemiline hüperkaltseuriline nefrokaltsinoos, võivad tõhusa ravi puudumisel areneda krooniliseks neerupuudulikkuseks,  [18]lõppstaadiumis neeruhaiguseks. Radioloogiliselt tuvastatud nefrokaltsinoos on harva pöörduv. Patoloogia progresseerub harva, kuid meditsiin ei ole veel lubjastumise astet võimalik vähendada.