Äge ja krooniline põletikuline keskkõrvapõletik täiskasvanutel

Kõrvapõletikust rääkides peame alati silmas kõrva põletikulist reaktsiooni. Kõrvapõletik võib aga olla erinev – keskmine, välimine, äge, krooniline, katarraalne, mädane jne. Selles artiklis käsitleme mädast keskkõrvapõletikku täiskasvanutel ning lisaks vastame paljudele patsientide levinud küsimustele mädase keskkõrvapõletiku kohta.

Miks on mädane keskkõrvapõletik ohtlik?

Kõige sagedamini seostatakse kõrvapõletiku teket tavalise külmetusega , kuid see ei ole alati õige: kõrvapõletik on tõsisem ja ohtlikum haigus. Ja kui külmetus võib iseenesest, ilma spetsiifilise ravita, "ära minna", siis tuleb ravida mädast-põletikulist protsessi - ja ainult arsti järelevalve all.

Täiskasvanud kannatavad kõrvapõletiku all harvemini kui lapsed. Kuid tüsistused täiskasvanutel esinevad mitte harvemini kui lapsepõlves. Näiteks võib krooniline põletik põhjustada kuulmislangust - kuulmisfunktsiooni osalist kaotust, mida ei saa taastada.

Kahjustatud põletikulistele piirkondadele tekivad sageli adhesioonid ja see mõjutab ajalise piirkonna luukoe - need muutused suurendavad meningiidi või aju abstsessi tekkimise riski.

Enamik kõrvaltoimeid tekib siis, kui patsient pöördub arsti poole hilja. Seetõttu on mädase keskkõrvapõletiku ohtlikkus otseselt proportsionaalne arsti poole pöördumise õigeaegsusega.

Epidemioloogia

Kõrva põletikuline reaktsioon koos mädaeritusega on kuulmisorganite üsna levinud haigus. Patoloogia võib kulgeda kergelt või areneda kiiresti, põhjustades kogu keha haaravat tõsist põletikku.

Ägedat mädast keskkõrvapõletikku diagnoositakse peamiselt lapsepõlves. Haiguse krooniline vorm on tüüpilisem täiskasvanutele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused eitrine keskkõrvapõletik täiskasvanutel

Põletikuline mädane eritis kõrvast enamikul täiskasvanutel tekib sekundaarse patoloogiana – see tähendab, et esialgu satuvad mikroobid keskkõrva teistest lähedalasuvatest struktuuridest. On teatud riskifaktorid, mis soodustavad haiguse arengut – esiteks nõrgestades organismi kaitsevõimet.

Me räägime järgmistest teguritest:

• Keha tugev jahutamine viib veresoonte ahenemiseni ja mikroobirakkude elujõulisuse aktiveerumiseni.
• Aneemia, hüpovitaminoos ja alatoitumus nõrgendavad oluliselt immuunsüsteemi.
• ENT-organite kroonilised ja loid nakkushaigused.

Lisaks võib haiguse arengule eelneda sepsis, kõrvalesta mehaaniline kahjustus, leetrid, tuberkuloos, võõrkeha kõrvas ja immuunpuudulikkus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Täiskasvanutel võivad põletikulise protsessi tekke soodustavaks teguriks olla nii bakterid kui ka seeninfektsioonid. Kõige sagedamini leitakse kõrvakoopas baktereid nagu stafülokokk ja pseudomonas aeruginosa või seeni nagu Candida või Aspergillus. Mädase keskkõrvapõletiku kõige levinumad patogeenid onpneumokokid, moraxella ja hemofiilsed batsillid.

Patogeen võib kõrvaõõnde siseneda mitmel viisil:

• läbi kuulmistoru (tubogeenne rada);
• kõrva ja kuulmekile traumaatilise kahjustuse tagajärjel;
• levides intrakraniaalsest õõnsusest (retrograadne rada);
• teiste nakkushaiguste veresoonte kaudu (näiteks viirusnakkuse, tuberkuloosi, leetritega jne).

Täiskasvanute krooniline mädase keskkõrvapõletiku vorm tekib kõrva põletikulise protsessi ägeda staadiumi mittetäieliku ravi tulemusena.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sümptomid eitrine keskkõrvapõletik täiskasvanutel

Täiskasvanutel tekib mädane-põletikuline protsess sageli viirusnakkuse tüsistusena. Tavaliselt on selle põhjuseks immuunsuse languse ja kõrva-nina-kurguorganite kahjustuse kombinatsioon. Samal ajal on haiguse suurim risk inimestel, kes on hiljuti läbinud operatsiooni või keemiaravi, samuti alkohoolikutel, narkomaanidel ja HIV-patsientidel.

Haiguse esimesteks tunnusteks on palavik, külmavärinad ja peavalud. Otsustava tähtsusega on lokaalsed sümptomid:

• valu, müra, tinnitus kõrvades (tavaliselt ühes kõrvas);
• rõhutunne ja vedeliku olemasolu kõrvaõõnes;
• kuulmislangus, ummikute tunne;
• kõrvakanalist väljumise välimus - reeglina on need esialgu vesised, poolläbipaistvad ja seejärel muutuvad kollakashalliks, paksuks.

Haigusega kaasneb isutus ja unehäired.

Mädase keskkõrvapõletiku temperatuur on põletikule ja nakkuse sissetoomisele organismi lahutamatu loomulik reaktsioon. Temperatuur võib varieeruda - see sõltub immuunkaitse individuaalsest seisundist, vanusest ja haiguse kliinilistest tunnustest. Täiskasvanutel kaasneb mädase põletikuga enamasti kõrge palavik - palavik kestab tavaliselt seni, kuni mäda kõrvaõõnde jääb. Samaaegselt mädase eritise eritumisega (pole vahet, kas see juhtub iseenesest või lahkamise käigus) hakkab temperatuur langema.

Temperatuuri tõus mädase keskkõrvapõletikuga võib viidata ka tüsistuste tekkele - näiteks meningiit, mastoidiit ja otogeenne septiline seisund ei saa ilma temperatuurita hakkama. Tüsistuste tekke iseloomulik tunnus on see, et patsiendi tervis näib paranevat - kuid paari päeva pärast ilmneb uuesti kõrvavalu, temperatuur tõuseb ja ilmnevad muud tüüpilised sümptomid.

Mädane keskkõrvapõletik ilma palavikuta on tüüpiline haigusele, mida algselt ei provotseerinud nakkustekitaja, vaid trauma. Seega, kui kõrva on muljutud, tekib õõnsusesse valulik haav, mis bakterite sattumisel muutub mädaseks. Lisaks võib mädane keskkõrvapõletik ilma valu ja palavikuta olla märk seeninfektsioonist - nn otomükoosist ehk kuulmisorgani ekseemist. Loetletud sümptomid võivad puududa nii hajusa välise kahjustuse kui ka põletikulise protsessi atüüpilise vormi korral.

Äge valu, mida patsiendid kirjeldavad sageli kui "kõrva lõikamist mädase keskkõrvapõletikuga", on iseloomulik haiguse algstaadiumile, kus põletikulise protsessiga kaasneb abstsessi teke. Reeglina kestab see etapp umbes 2-3 päeva. Seejärel, pärast kuulmekile perforatsiooni ja mäda eritumist, kaob äge valu.

Müra kõrvas mädase keskkõrvapõletiku korral võib kaasneda haiguse kõikide staadiumitega. Seega algab haigus sageli müra ja ummikute ilmnemisega kõrvas - mõnikord vestluse ajal tekib "kaja" efekt. Müra ja kuulmislangus suurenevad protsessi arenedes ning pärast patoloogilise eritise väljavoolu müra järk-järgult möödub ja kuulmisfunktsioon taastub.

Mädane keskkõrvapõletik raseduse ajal

Mädase põletiku esinemine naistel raseduse ajal on tavaline nähtus. Sellel võib olla kaks põhjust: väljendunud hormonaalsed muutused organismis ja tugev immuunsuse langus.

Põletikuline otorröa tekib sagedamini viiruslike ja külmetushaiguste taustal ning sellel on vastavad sümptomid, mis on täiskasvanud patsientidele omased. Ainus erinevus seisneb ravi iseärasustes. Mädase keskkõrvapõletiku tekkimisel peab rase naine ravi alustama nii kiiresti kui võimalik, et vältida nakkuse negatiivset mõju arenevale lootele. Samal ajal ei saa kõiki ravimeid raseduse ajal välja kirjutada, kuna paljud neist võivad olla lootele ohtlikud või häirida raseduse kulgu.

Haiguse esimeste sümptomite ilmnemisel ei tohiks loota eneseravimisele - peaksite viivitamatult külastama arsti, kes määrab sobiva ravi.

Etapid

Kõrvapõletik koos mäda tekkega toimub etappidena:

1. Esialgne staadium – iseloomulik on müra ja ummistus kahjustatud poole kõrvas. Kõne ajal võib tekkida kajaefekt. Viirusnakkuse või külmetuse puudumisel võivad temperatuurinäidud jääda stabiilseks.
2. Katarraalne staadium – seda iseloomustab eritise ilmumine ja vedeliku voolamise tunne kõrvas. Tekib kasvav valu, temperatuur tõuseb.
3. Eelperforatsioonistaadium – seda iseloomustab eritise nakatumine ja mädase põletiku teke. Selles staadiumis valulikud aistingud vaibuvad, kuid silma või alalõualuu piirkonnas on "tulistavad" aistingud. Kuulmisfunktsioon on häiritud.
4. Postperforatsioonistaadium – selles staadiumis kuulmekile rebeneb ja kuulmekäigust tuleb välja mädane mass. Samal ajal valu vaibub ja temperatuur langeb.
5. Reparatsioonietappi iseloomustab põletikulise protsessi taandumine ja kuulmekile armistumine. Müratunne kõrvas häirib sageli endiselt, kuid kuulmisvõime taastub järk-järgult.

[ 16 ], [ 17 ]

Vormid

Arstid diagnoosivad erinevat tüüpi keskkõrvapõletikku, olenevalt haiguse anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest, samuti selle kulgu vormist.

• Mädane väliskõrvapõletik tekib nakkustekitaja sissetoomise tagajärjel kõrvavigastuse ajal või niiskuse patoloogilise kogunemise tagajärjel välises kuulmekäigus. Seda tüüpi haigus on tüüpiline ujujatele ja sukeldujatele, kuna kuulmisorganid puutuvad pidevalt kokku veega. Haigusega kaasnevad valu, sügelus, turse ja mädased märjad koorikud välise kuulmekäigu piirkonnas.
• Ägedat mädast keskkõrvapõletikku provotseerivad sageli ägedad hingamisteede viirusnakkused ja see esineb ka ülemiste hingamisteede nakkushaiguse taustal. Patsiendid kurdavad tavaliselt ebameeldivaid aistinguid kõrvas – ummikus ja valus. Tervel inimesel on keskkõrvaõõnsus steriilne. Kui bakterid sinna satuvad, algab mädane protsess ja mädane mass hakkab seintele suruma. Selle seisundi korral diagnoositakse "mädane keskkõrvapõletik". Kui protsessi selles etapis ei peatata, puruneb kuulmekile mädase massi surve all ja mäda väljub väliskuulmekanalisse.
• Kroonilist mädast keskkõrvapõletikku iseloomustab perforeeritud membraani olemasolu ja aktiivne põletikuline reaktsioon keskkõrvas kuu aega või kauem. Kroonilist mädast keskkõrvapõletikku iseloomustab otorröa ehk mädase massi eritis kuulmekäigust. Eritise hulk võib varieeruda märkimisväärsest kuni väikeseni, mis on silmaga praktiliselt märkamatu. Kroonilise protsessiga kaasneb sageli kuulmisfunktsiooni halvenemine.
• Mädane keskkõrvapõletik perforatsiooniga. Mädasele perforeerivale keskkõrvapõletikule on iseloomulik põletikulise protsessi olemasolu, millega kaasneb pidev eritise teke, millel on tugevad proteolüütilised omadused. See tähendab, et eritis on võimeline sulatama lähedalasuvaid kudesid. Mäda ja selle avaldatava rõhu all ei pea membraanne sein vastu - tekib auk, mille kaudu mädane mass hakkab väljuma väliskuulmekanalisse. Pärast augu teket valu vaibub, joobetunnused kaovad, temperatuur normaliseerub.
• Tubotümpaniline mädane keskkõrvapõletik tekib pehmete kudede ägeda põletiku ja mädaste-seroossete masside vabanemisega. Selle patoloogia peamine tunnus on kahjustuse ulatus, tüsistuste suurenenud risk ja pikaajaline kompleksne ravi. Tubotümpanilise keskkõrvapõletiku peamiseks tüsistuseks peetakse luukoe - kuulmisluu ja mastoidrakkude - kahjustust.
• Kahepoolne mädane keskkõrvapõletik on nakkav põletik, mis mõjutab mõlemat kuulmisorganit. Seda tüüpi haigus esineb mõnevõrra harvemini kui ühepoolne kahjustus ja selline keskkõrvapõletik kulgeb raskemini. Sageli tuleb seisundi leevendamiseks pöörduda kirurgi poole.
• Vasakpoolne mädane keskkõrvapõletik on vasakpoolse kuulmisorgani kahjustus. Seda tüüpi haigus esineb mitte harvemini kui parempoolne mädane keskkõrvapõletik - mõlemat patoloogiat peetakse lokaliseerimise järgi mädase keskkõrvapõletiku sortideks.
• Katarraalne mädane keskkõrvapõletik avaldub rõhu järsu langusena kõrvaõõnes - seda seletatakse tugeva efusiooni sekretsiooniga. Eksudaat koguneb kuulmekileõõnde - patsient ise tunneb seda ja kirjeldab seda kui vedeliku "ülevoolu" kõrvaõõnes. Kuulmekile ulatub uurimisel väljapoole. Seda tüüpi haigust nimetatakse ka "eksudatiivseks mädaseks keskkõrvapõletikuks".
• Mädane verega keskkõrvapõletik on patoloogia, mis näitab kõrvaõõne väikeste veresoonte kahjustust. Võib öelda, et infektsioon hakkab tungima pehmetesse kudedesse. Kui kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral ilmub veri, võib kahtlustada tüsistuste teket näonärvi kahjustuse näol.
• Korduv mädane keskkõrvapõletik on termin, mida kasutatakse kõrva põletikulise mädase protsessi kirjeldamiseks, mis esineb mitu korda aastas ja pärast patsiendi täielikku taastumist (kuulmise normaliseerumisega, perforatsiooniava ahenemisega). Seda tüüpi mädast keskkõrvapõletikku diagnoositakse sagedamini lapsepõlves.

[ 18 ], [ 19 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kõrva põletikuline protsess kipub levima teistesse kudedesse ja organitesse. Ravi puudumine või vale või mittetäielik ravi võib viia mädase reaktsiooni levikuni süljenäärmetesse, alalõualuu piirkonda jne. Sellised protsessid võivad patsiendi puudeks muuta.

Statistika kohaselt seisneb aga suurim oht selles, et mädase ja keskkõrvapõletikuga patsiendid võetakse ravile vastu hilja, kui haigus on jõudnud haripunkti. Sellisel juhul ei pruugi tüsistused tekkida kohe, vaid mõne aja pärast - näiteks kuu aja või isegi rohkema pärast. Kõige sagedasem tüsistus on põletiku üleminek kroonilisse staadiumisse, vestibulaarsete häirete taustal kuulmislanguse arengus.

Muud mädase keskkõrvapõletiku tüsistused on järgmised:

• protsessi koljusisene levik meningiidi, abstsessi, entsefaliidi tekkega);
• näonärvi kahjustus, parees;
• kuulmekile kahjustus;
• kolesteatoomi teke – kuulmekanali ummistus kapseldatud tsüstiga;
• põletikuline protsess mastoidprotsessis koos luuelementide edasise hävimisega keskkõrvas (mastoidiidi teke);
• seedimise häired (kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine – joobetunnused);
• dünaamiline kuulmislangus kuni täieliku kuulmislanguseni (kaasa arvatud).

Kui mädane-põletikuline nähtus muutub krooniliseks, muutub see äärmiselt raskeks ravida. Paljudel patsientidel on kõik näidustused kirurgiliseks sekkumiseks olemas.

Patsiendid kurdavad sageli: kas mädase keskkõrvapõletiku järel kaob kuulmine, kas see taastub? Tegelikult saab kuulmise sellistel juhtudel tõesti taastada:

• kroonilise põletikulise protsessi korral;
• kolesteatoomi korral;
• kuulmisluukude atroofiaga;
• väikese koe perforatsiooniga;
• kui kõrvakanal on avatud.

Kui kuulmekäigus tuvastatakse takistus või kui atroofia on mõjutanud kuulmekile või on kahjustatud kuulmisnärv, muutub kuulmisfunktsiooni taastamine võimatuks.

Mädase keskkõrvapõletiku järgne palavik on organismi loomulik reaktsioon põletikule ja infektsiooni esinemisele organismis. See tähendab, et pärast mädast keskkõrvapõletikku võib veel 3-7 päeva täheldada kerget temperatuuri tõusu - see on aeg, mille jooksul organism vajab immuunkaitse taastamiseks. Kui temperatuur algul normaliseerub ja seejärel uuesti järsult tõuseb, võib see viidata tüsistuste tekkele - nimelt nakkuse levikule teistesse kudedesse ja organitesse.

Mädase keskkõrvapõletiku ägenemine võib tekkida haiguse krooniliseks muutumisel. Seega tekib ägenemine sageli ägedate hingamisteede viirusnakkuste või külmetushaiguste taustal koos sinusiidi või tonsilliidiga. Kroonilist kulgu iseloomustab tavaliselt mesotümpaniidi (kummiklapi limaskesta põletik) või epitümpaniidi (limaskesta ja luukoe põletik) teke. Ägenemise kliiniline pilt sarnaneb ägeda põletikulise protsessi sümptomitega.

Mädase keskkõrvapõletiku põhjustatud veremürgitus pole haruldane. Mädase keskkõrvapõletiku korral tekib baktereemia otogeenselt, kui patogeensed mikroorganismid satuvad üldisse vereringesse. Tervel inimesel on veri steriilne. Veremürgitus ehk teisisõnu sepsis tähendab, et põletikukoldest on verre sattunud nakkustekitajad. Siin on vaja osata eristada sepsist baktereemiast. Baktereemia korral satub infektsioon verre, kahjustades teatud kudesid või organit. Sepsise korral mõjutab see kogu keha – kannatavad kõik organid ja süsteemid, mis võib lõppkokkuvõttes viia isegi patsiendi surmani.

Kõige sagedamini tekib selliste tüsistuste teke ravi puudumise või mädase põletikulise haigusega patsiendi mittetäieliku või kirjaoskamatu ravi tõttu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika eitrine keskkõrvapõletik täiskasvanutel

Kõrvapõletiku diagnostilised meetmed mädase lisandiga ei ole keerulised - enamikul patsientidest saab haiguse tuvastada juba rutiinse läbivaatuse ja läbivaatuse käigus. Seega küsib arst patsiendilt kindlasti haiguse alguse hetke, sümptomite ilmnemise järjestuse ja selle kohta, mida patsient seisundi leevendamiseks tegi.

Arst uurib kahjustatud kõrva spetsiaalse otsmikupeegeldi ja lehtri abil või otoskoobi abil.

Väliste põletikuliste nähtuste esinemise korral pöörab arst tähelepanu naha punetusele, ichori või mäda olemasolule. Kuulmekäik võib olla kitsendatud nii palju, et see visuaalselt blokeerib kuulmekile.

Ägeda keskkõrvapõletiku korral on kuulmekile punetus ja jäikus märgatavad. Kui mäda läbi murdub, muutub perforatsioon nähtavaks.

Kuulmekile motoorse võimekuse nõuetekohaseks testimiseks palutakse patsiendil põskedesse õhku tõmmata ja pingutada nii, et kõrvad "välja puhuksid". Seda meetodit nimetatakse Valsalva manöövriks - seda kasutavad sageli sukeldumishuvilised. Kui õhk siseneb kõrvaõõnde, teeb kuulmekile liigutusi, mida arst näeb. Kui kuulmekiles on eritist, on kuulmekile motoorne aktiivsus häiritud.

Kõrvapõletiku vereanalüüsid võivad näidata ainult üldiseid põletiku tunnuseid organismis. Selliste nähtude hulka kuuluvad tavaliselt leukotsütoos, suurenenud ESR, neutrofiilide ja lümfotsüütide arvu suurenemine.

Bakterikultuur on palju informatiivsem – aga selle puuduseks on see, et tulemused saadakse alles nädal pärast määrdproovi võtmist ja haiguse ravi tuleb alustada kohe. Paljud spetsialistid soovitavad siiski sekreedi bakterikultuuri läbiviimist, kuna patogeeni täpne identifitseerimine võimaldab määrata efektiivsema ravi juhul, kui tavapärastel antibiootikumidel ei ole oodatud mõju.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab järgmisi protseduure:

• Riistvara audiomeetria meetodit kasutatakse kuulmisfunktsiooni uurimiseks haiguse kroonilises vormis.
• Tümpanomeetria on kuulmisorgani sees oleva rõhu mõõtmise meetod, mis on vajalik ka kroonilise keskkõrvapõletiku diagnoosimiseks.
• Tüsistuste kahtluse korral, näiteks koljusisene infektsioon või mastoidiit, tehakse röntgenülesvõte ja kompuutertomograafia.

Vajadusel teevad täiendavaid uuringuid teised spetsialistid, näiteks neuroloog ja/või oftalmoloog.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi kuulmiskanali furunkuli, liigese mandibulaarse artriidi ja tonsilliidi korral.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi eitrine keskkõrvapõletik täiskasvanutel

Kõrvapõletikku ravib kõrva-nina-kurguarst või otolarüngoloog. Raviskeem võib hõlmata ravimeid, välispidiseid ravimeetodeid ja kirurgilist sekkumist. Loe siit, kuidas ravida mädast keskkõrvapõletikku täiskasvanutel.

Ärahoidmine

Selleks, et põletik ei saaks areneda, on vaja viivitamatult ravida kõiki otolarüngoloogilisi haigusi - sinusiiti, riniiti jne.

Arstide konkreetsed soovitused kõlavad umbes nii:

• Nohu või sinusiidi korral on vaja kasutada vasokonstriktoreid, et rahustada paistes limaskesta.
• Mis tahes külmetushaiguse või viirushaiguse korral peate jooma palju vedelikke, et vähendada joobeseisundi sümptomeid ja vältida lima viskoossuse suurenemist.
• Kui temperatuur tõuseb 39 kraadini või rohkem, on vaja võtta palavikualandajaid.
• Ruumis on vaja säilitada piisav õhuniiskus ja temperatuur (optimaalne õhuniiskuse tase on 45–65%, optimaalne temperatuur on 18–22 °C).
• Nohu ilmnemisel on oluline mitte liiga kõvasti nina nuuskama hakata – liigne innukus võib põhjustada kuulmetorude ummistumist ja nakkuse sügavamat levikut. Soovitatav on iga ninakäik eraldi puhastada, pigistades teist ninasõõrme.

Võib-olla on kõige olulisem ennetav meede õigeaegne arstivisiit.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prognoos

Äge kõrvapõletik lõpeb õigeaegse arstiabi otsimise korral enamasti paranemisega. Kuulmisfunktsioon taastub. Kui ravi alustati hilja, võib tulemus olla erinev:

• mädane põletik muutub krooniliseks, kuulmekile perforeerub, mädaeritus kordub ja kuulmisfunktsioon on püsivalt vähenenud;
• tüsistused arenevad selliste haiguste kujul nagu mastoidiit, labürindiit, näo parees, petrosiit, samuti koljusisese lokaliseerimise haigused - koljusisene abstsess, meningiit, sigmakohina tromb jne;
• Tekivad adhesioonid ja armid, kuulmisluukesed muutuvad jäigaks, tekib püsiv kuulmislangus ja tekib kleepuv keskkõrvapõletik.

Täiskasvanute mädane keskkõrvapõletik on kõige ohtlikum, kuna patsiendid ignoreerivad sageli õigeaegseid arstivisiite, lootes edukale eneseravimisele. Seetõttu soovitavad arstid tungivalt võimalikult varakult nõu otsida ja diagnoosi panna.

[ 35 ], [ 36 ]