Laste ja noorukite günekoloogilise läbivaatuse iseärasused

Erinevate günekoloogiliste haigustega tüdrukute läbivaatus jaguneb üldiseks ja eriliseks.

Üldise läbivaatuse läbiviimisel tuleb arvestada, et mitmed somaatilised haigused võivad olla reproduktiivsüsteemi kahjustuste otseseks põhjuseks. Soovitav on see läbi viia lastearstide poolt vastuvõetud metoodika kohaselt, sealhulgas järgmiselt.

1. Anamnees:
   • perekond: vanemate vanus ja amet lapse sünni ajal, haigused, mida nad on põdenud, halbade harjumuste ja tööalaste ohtude olemasolu tüdruku sünni ajal, ema menstruaalfunktsioon, raseduse ja sünnituse kulgu iseärasused;
   • isiklikud: pikkus ja kehakaal sünnil, üldine seisund, elutingimused lapsepõlves ja puberteedieas, ägedate nakkushaiguste anamnees, kroonilised ekstragenitaalsed haigused, kirurgilised sekkumised, kontakt tuberkuloosihaigetega , pärilikud haigused;
   • günekoloogiline anamnees: teiseste sugutunnuste ilmnemise vanus, menstruatsiooni alguse vanus, menstruaaltsükli omadused, menstruaaltsükli häirete põhjused ja omadused, ravimeetodid ja nende mõju.
2. Patsiendi kaebused: haiguse algus, sümptomite järjestus, valu iseloom ja lokaliseerimine, suguelunditest väljumise olemasolu ja selle iseloom.

Sõltuvalt haiguse olemusest võib anamneesi kogumise skeem erineda.

3. Üldise läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu üldisele välimusele, kehakaalule, pikkusele, naha iseloomule ja karvasuse astmele, nahaaluse rasvkoe ja piimanäärmete arengule ning sugulise arengu astmele.

Seksuaalse arengu astet väljendatakse valemiga

Ma * P * Ax * Me, kus Ma on piimanäärmed; Ax on kaenlaalused karvad; P on häbemekarvad; Me on menarhe vanus.

Hindamisel kasutatakse neljapunktilist süsteemi:

• Ма0Р0Ах0 - kuni 10 aastat;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 aastat - piimanääret esindab "rindkere punkt", üksikud sirged karvad kaenlaaluses ja häbemeluu piirkonnas, areola turse, millel on nibuga kooniline kuju;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 aastat - mõõdukas kaenlaaluste ja häbememokkade karvade kasv, koonusekujulised piimanäärmed lameda nibuga;
• Ma3P3Ax3Me3 - väljendunud kaenlaalused ja häbemekarvad (lokkis juuksed), ümarad piimanäärmed, pigmenteerunud isola, nibu tõuseb nibu ringist kõrgemale (14-aastased ja vanemad).

Morfogramm aitab hinnata tüdruku seksuaalset arengut, mis joonistatakse vastavalt näitajatele nagu pikkus, rinnaümbermõõt, vaagna välismõõtmete summa, vanus. Mõõtmise käigus saadud andmed kantakse morfogrammi ruudustikule. Tervetel tüdrukutel on morfogramm kujutatud sirge joonena.

4. Süsteemide üldine uurimine lõpeb kõhu palpatsiooniga.

Tüdrukute spetsiaalse günekoloogilise läbivaatuse eesmärk on määrata spetsiaalsete tehnikate ja meetodite abil nii suguelundite füsioloogiline kui ka patoloogiline seisund erinevates vanuseperioodides.

1. Väliste suguelundite uuring: hinnatakse karvakasvu olemust (mees- või naissoost), välissuguelundite struktuuri ja neitsinahka.

Hüperöstrogeensust iseloomustab "mahlane" neitsinahk, häbeme, labia minora "paistetus" ja nende roosa värvus.

Hüpoöstrogeensuse korral täheldatakse väliste suguelundite vähearenenud arengut ja vulva õhukest, kahvatut, kuiva limaskesta.

2. Bakterioskoopiline ja bakterioloogiline uuring: materjal kogutakse üldtunnustatud meetodite abil tupe vestibüülist, kusitist, parauretraalsetest kanalitest, Bartholini näärmete erituskanalitest, pärasoolest, kasutades laste kateetreid, soonelisi sonde, Volkmanni lusikaid ja spetsiaalseid pulki.
3. Tüdrukutel vaginaalse-abdominaalse uuringu asendavat rektoabdominaalset uuringut täiendab tupe ja emakakaela vaginaalse osa uurimine spetsiaalsete lastepeeglite abil.

Rektaalse uuringu käigus pööratakse tähelepanu emaka asukohale, suurusele, liikuvusele, konsistentsile ning emakakaela ja keha vahelise nurga olemasolule. Seksuaalse infantilismi korral ei ole emakakaela ja keha vaheline nurk väljendunud, emakas asub kõrgel, emakakaela ja keha suhe on 1:1. Manuste palpeerimisel pööratakse tähelepanu munasarjade suurusele ja kujule, nende konsistentsile, adhesioonide olemasolule ja põletikulise tekkega kasvajalaadsetele moodustistele.

Diagnostiliste vigade vältimiseks tehakse pärast puhastusklistiiri ema või õe juuresolekul rektaalne uuring. Alla 4-aastastel lastel on parem seda teha inhalatsioonianesteesia all põlve-küünarliigese asendis ja vanematel lastel günekoloogilisel toolil.

Täiendavad uurimismeetodid hõlmavad järgmist:

Endoskoopilised meetodid:

1. vaginoskoopia - tupe ja emakakaela uurimine valgustussüsteemide abil. Selleks kasutatakse vaginoskoopi, "Valentina" tüüpi vaatlusuretroskoopi ja valgustusega lastepeegleid;
2. hüstroskoopia - emakaõõne ja emakakaela kanali uurimine (tservikoskoopia) optiliste instrumentide (hüstroskoopide) abil. Võimaldab tuvastada endomeetriumi patoloogiat, väärarenguid, pahaloomulisi kasvajaid ja jälgida ravi efektiivsust;
3. Laparoskoopia - vaagnaelundite ja kõhuõõne uurimine optilise seadmega, mis sisestatakse kõhuõõnde läbi kõhu eesmise seina ava. Meetod aitab selgitada kasvaja lokaliseerimist, põletikulise protsessi olemust ja endometrioosi algvorme.

Instrumentaalsed meetodid:

1. sondeerimine - tupe sondeerimist kasutatakse lastel sageli võõrkehade avastamiseks ja eemaldamiseks tupest;
2. testpunktsioon - tehakse tüdrukutele günatresia piirkonnas, kui on kahtlus hematokolposi suhtes;
3. Emaka limaskesta diagnostiline kuretaaž tehakse tüdrukutel rangete näidustuste kohaselt ( eluohtlik juveniilne verejooks, pahaloomulise kasvaja kahtlus).
4. aspiraadi võtmine - tüdrukute emakakaela kanali lihtsa läbitavuse tõttu võetakse tsütoloogiliseks uuringuks emakaõõnest aspiraadi võtmine Brauni süstlaga ilma seda laiendamata;
5. biopsia - tehakse tupe ja emakakaela pahaloomuliste kasvajate kahtluse korral, kasutades konkotoomi.

Funktsionaalseid diagnostilisi meetodeid kasutatakse laste günekoloogias laialdaselt menstruaaltsükli olemuse hindamiseks.

1. Basaaltemperatuur - selle mõõtmine toimub puberteedieas tüdrukutel ovulatsiooni olemasolu või puudumise kindlakstegemiseks.
2. Munasarjade hormonaalse funktsiooni ülevaate saamiseks kasutatakse kolpotsütoloogilist uuringut. Ülemisest-külgmisest tupevõlvist võetakse määrdproov spaatliga, vatitupsuga, lastesondiga, pipetiga jne.

Vanusega seotud kolpotsütoloogia: esimesel elunädalal moodustavad pindmised rakud 10%, domineerivad vahepealsed rakud, alates 7. elupäevast kuni 7-8 aastani - basaal- ja parabasaalsed rakud, mis näitab tupe epiteeli madalat proliferatiivset aktiivsust östrogeeni madala küllastuse tõttu. Alates 8-9 eluaastast ilmuvad vahepealsed ja pindmised rakud. Puberteedieas suureneb kõrgelt diferentseerunud pindmiste rakkude osakaal, mis peegeldab menstruaaltsükli faaside muutust.

Tüdruku hormonaalse seisundi kindlakstegemiseks määratakse ka hormoonide tase veres ja uriinis.

Röntgenuuringuid kasutatakse mitmete reproduktiivsüsteemi patoloogiliste seisundite tuvastamiseks või välistamiseks.

1. Pneumopelviograafia (röntgenpelviograafia, pneumogünekograafia) - pneumoperitoneumi tingimustes on sisemiste suguelundite kontuurid selgelt nähtavad: emaka suurus ja kuju, munasarjad, kasvajate olemasolu, nende lokaliseerimine.
2. Hüsterograafia on emaka ja munajuhade röntgenuuring, mille käigus süstitakse emakaõõnde vees lahustuvat kontrastainet.
3. Tservikograafia on emakakaela röntgenuuring kontrastaine sisseviimisega emakakaela kanalisse.
4. Hüsterograafia (metrosalpingograafia) ja tservikograafia annavad selge pildi suguelundite sisemistest kontuuridest.
5. Vaginograafia - tehakse tupe väärarengute kahtluse korral.
6. Kolju ja türgi keele röntgenülesvõte võimaldab meil hinnata koljuvõlvi luude struktuuri, türgi keele kuju ja suurust ehk kaudselt hüpofüüsi suurust. Türgi keele suurust võrreldakse kolju suurusega.

Keskse tekkega endokriinsete haiguste korral, millega sageli kaasneb menstruaaltsükli häire, täheldatakse muutusi kolju luudes ( osteoporoos või paksenemine, süvendid jne).

Kaasasündinud kalkakaela alaväärsusastme korral on see vähenenud. Hüpofüüsi kasvajate korral on see suurenenud või selle sissepääs on laienenud. Koljuvõlvi sõrmejäljed viitavad hüdrotsefaaliale või varasemale neuroinfektsioonile.

Röntgenuuringute meetodite kasutamine tüdrukutel, hoolimata nende piisavast infosisaldusest, peab olema rangelt põhjendatud.

Ultraheliuuring on üks kaasaegsemaid ja levinumaid mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid. See on ohutu, valutu, võimaldab dünaamilist vaatlust ning diagnoosib väärarenguid, kasvajaid ja täpsustab emaka ja munasarjade suurust. Meetodil ei ole vastunäidustusi.

Tüdrukute uurimisel on geneetilised meetodid üha olulisemad. Erinevad sugunäärmete düsgeneesi vormid põhinevad sugukromosoomide süsteemi struktuurilistel numbrilistel kõrvalekalletel. Iga düsgeneesi vormi iseloomustab spetsiifiline muutus karüotüübis, näiteks Šereševski-Turneri sündroomi korral on patsientide karüotüüp 45X0 või 46XX/45X0; kustutatud sugunäärmete düsgeneesi korral täheldatakse kromosomaalseid kõrvalekaldeid mosaiiksuse kujul - 46XX/45X0 või ühe X-kromosoomi struktuurilisi kõrvalekaldeid jne.

Geneetilise uuringu käigus kasutatakse kliinilis-tsütogeneetilisi ( sugukromatiini, karüotüübi määramine ), genealoogilisi ja biokeemilisi uurimismeetodeid.

Tüdrukute uurimisel on soovitatav uurida hemostasiogramme, teha tuberkuliiniteste ja konsulteerida seotud spetsialistidega (ENT, oftalmoloog, neuroloog, psühhiaater jne).

Uuringu ulatus tuleks määrata tüdruku haiguse olemuse järgi:

1. Põletikulised haigused: anamneesi andmete, eriti nakkushaiguste ja ekstragenitaalsete haiguste detailne registreerimine; elutingimuste, vanemate haiguste, hügieenioskuste, toitumisseisundi, allergiaajaloo, ainevahetushäirete, helmintoosiinvasioonide selgitamine; tupe, kusiti ja pärasoole eritiste bakterioloogiline ja bakterioskoopiline uurimine; patogeeni identifitseerimine ja selle antibiootikumitundlikkuse määramine; vaginoskoopia.
2. Juveniilne verejooks: põhjalik uuring, milles osalevad lastearst, hematoloog, endokrinoloog, otolarüngoloog ja neuroloog. Anamneesiliste andmete tõlgendamisel tuleb pöörata tähelepanu sünnieelsele arenguperioodile, sünnituse kulgu iseloomustavatele tunnustele, tüdruku arengule kõigil eluperioodidel, varasematele haigustele, menstruaalfunktsiooni olemusele ja võimalikele kõrvaltoimetele sel perioodil. Lisaks üldisele ja spetsiaalsele günekoloogilisele läbivaatusele peaksid juveniilse verejooksuga patsiendid uurima vere hüübimissüsteemi parameetreid; uurima tupe määrdumiste koostist. Näidustuste kohaselt registreeritakse rindkere röntgen, kolju röntgen, EEG, EKG, määratakse maksa, neerude ja endokriinsete näärmete funktsionaalne seisund.

Menstruaaltsüklite olemuse kindlakstegemiseks kasutatakse tavapäraseid funktsionaalse diagnostika meetodeid, määratakse hormoonide tase veres ja uriinis. Hormoonide eritumise hulk sõltub menstruaalfunktsiooni kestusest ja vähemal määral tüdruku vanusest. Peamiste östrogeenifraktsioonide suhe on selline, et üle 50% on östriool; menstruaaltsükli esimeses faasis on östrooni/östradiooli suhe 3,5, teises faasis 2,8. Pregnandiooli tase uriinis on enamikul juhtudel madal (kuni 1 mg päevases uriinis), mis viitab anovulatoorsetele tsüklitele. Nende esinemissagedus 12–14-aastastel tüdrukutel on 60%, 15-aastastel – 47%, 16–17-aastastel – 43%. Seega on see puberteedieas füsioloogiline nähtus. Menstruaaltsükli häirete ja munasarjade anatoomiliste muutuste kahtluse korral on soovitatav kasutada ultraheliuuringut.

3. Arenguanomaaliad. Anamneesi kogumisel tuleb pöörata tähelepanu ebasoodsate tegurite võimalikule mõjule sünnieelsel perioodil (günatresia), varasematele nakkushaigustele, mis võivad põhjustada omandatud günatresia esinemist. Diagnoosi selgitamiseks võib kasutada lapse peegliga uuringut, tupe ja emaka sondeerimist, ultraheli, vaagnaelundite röntgenograafiat, püelograafiat, hüsterograafiat, kompuutertomograafiat.
4. Kasvajad. Tupe ja emakakaela kasvajate korral on vaginoskoopia, tupe sisu tsütoloogiline uuring ja konkotoomi abil biopsia suure diagnostilise tähtsusega.

Emaka kasvaja kahtluse korral kasutatakse emaka limaskesta sondeerimist, mõnikord hüsterograafiat ja diagnostilist kuretaaži.

Munasarjakasvaja kahtlusega patsientidel kasutatakse ultraheliuuringut, kõhuorganite fluoroskoopiat ning mao ja soolte röntgenograafiat.

5. Suguelundite traumad. Lisaks üldtunnustatud uuringumeetoditele tehakse vajadusel vaginoskoopia, tsüstoskoopia, uretroskoopia, digitaalne pärasoole uuring või rektoskoopia. Näidustuse korral tehakse vaagna luude röntgenülesvõte.

Seetõttu tuleb igal konkreetsel juhul valida individuaalne uurimismeetodite komplekt, samal ajal kui on vaja lähtuda peamisest - maksimaalse teabe saamisest kõige lihtsamate ja õrnemate uurimismeetodite abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]