Gangreeni jalad

Kudede mädanemise (lagunemise ja surma) tõttu keha söövitav haigus või haavand kutsusid kreeklased gangraina. Jala gangreen on seega selle kudede hävitamine ja surm, mis on põhjustatud verevarustuse ja / või bakteriaalse infektsiooni lakkamisest. See on ohtlik haigus, mis võib põhjustada amputatsiooni või surma.

Epidemioloogia

Nagu kliiniline statistika näitab, on umbes pool märja gangreeni juhtudest jäsemete raskete vigastuste tagajärg ja 40% on seotud kirurgiliste sekkumistega. [1]

59–70% juhtudest põhjustab pehmete kudede nekroos polümikroobne infektsioon. [2]

Poolel jalgade gangreeni põdevatel patsientidel algab sepsis (suremus on 27–43%) ja peaaegu 80% juhtudest oli patsientidel olnud diabeet. [3]

Rahvusvahelise diabeediföderatsiooni (IDF) andmetel suureneb diabeediga seotud komplikatsioonide levimus patsientide vanusega ja gangreeni areng, mida täheldatakse kolmandikul patsientidest, suureneb järsult 65 aasta pärast (meestel 1,7 korda sagedamini kui naistel)..

Globaalselt tehakse diabeediga patsientidel kuni 45% kõigist jalgade amputatsioonidest. [4]

Põhjused gangreeni jalad

Jalade gangreen võib alata sügavate põletustega, avatud luumurdudega, pehmete kudede kokkupressimise ja purustatud vigastustega, torkehaavade ja haavahaavadega - hemolüütilise stafülokoki, streptokoki, proteuse, klostridiaga nakatumise korral. Kudede lagunemise põhjuseks võib olla   jalgade külmumine . [5]

Gangreen mõjutab sageli jalgade distaalset poegimist, eriti jalanõusid. Näiteks võib suure varba gangreen või väikese sõrme gangreen olla  panaritiumi  ja selle kõige raskema vormi - pandaktüliidi, samuti nodosa polüarteriidi tagajärg.

Krooniliste alkohoolikute korral atroofeeruvad närvirakkude protsessid järk-järgult koos alkohoolse polüneuropaatia arenguga  , mille käigus jalad kaotavad osaliselt või täielikult tundlikkuse valu ja temperatuuri suhtes. Seetõttu on nekroosi esinemine jalgade vigastamise või külmakahjustuse korral pikaajalise alkoholisõltuvusega inimestel saanud mitteametliku nime - jalgade alkohoolne gangreen.

Mis tahes gangreeni olemus on nekroos ja selle areng on tingitud rakkude hapnikuvaegusest (isheemia) nende verevarustuse katkemise tõttu. Kuna verevarustust pakub veresoonte süsteem, on jalgade gangreeni põhjused paljudel juhtudel seotud  jäsemete angiopaatiaga .

Tõsise  ateroskleroosi korral  halveneb kolesterooli ladestumise tõttu veresoonte sisemistele seintele vereringe perifeersetes arterites, eriti alajäsemete arterites - alajäsemete hävitavate haiguste arenguga  . Laeva valendiku kitsendamine piirab tõsiselt verevoolu ja see võib täielikult blokeeruda ning seejärel tekivad  arteriaalsed troofilised haavandid  ja hakkab arenema jala või mõlema jala aterosklerootiline gangreen. Vastavalt ICD-10-le kodeeritakse gangreeniga natiivsete jäsemearterite ateroskleroosi I70.261-I70.263. [6]

Jalade vereringeprobleemide , sealhulgas arteriaalse ummistuse või  kroonilise venoosse puudulikkuse tagajärjel aastaid arenenud  jalgade gangreen on vanemas eas tuntud seniilne gangreen. [7]Lisaks on 60 aasta pärast võimalik jalgade gangreen pärast insulti - kui patsientidel on sama ateroskleroos ja sellest tulenevad perifeersete veresoonte haigused, samuti olemasoleva diabeedi komplikatsioonid.

Nooremas eas võib alata kudede nekroos ja jalgade gangreen suitsetamisest, mis mõnel juhul põhjustab alajäsemete anumate (arterite ja veenide) põletikku, verehüüvete teket ja oklusiooni -  kustutavat tromboangiiti . [8]

Trombootiline oklusioon on jäsemete ägeda isheemia kõige levinum põhjus, mis põhjustab gangreeni arengut. Enamik verehüübe koguneb aterosklerootiliste naastude lähedale ja pärast kirurgilist veresoonte revaskularisatsiooni võivad koagulopaatia tõttu verehüübed moodustuda veresoonte proteesides.

Veenipatoloogiate tagajärgi kokku võttes märgivad fleboloogid suurt potentsiaalset ohtu  alajäsemete  (niude- ja reieluu piirkonnas) süvaveenitromboosile ja nende trombembooliale, mille tõttu võib areneda mõlema jala vereringe venoosne gangreen. [9],  [10], [11]

Süvaveenide tromboosiga alajäsemete tiheda turse olemasolu, mis blokeerib kollateraalse vereringe ja venoosse väljavoolu, väidavad eksperdid positiivse vastuse küsimusele: kas jalgade tursed võivad põhjustada gangreeni? Lisaks võib nn siidri sektsioon , mis ilmneb alajäsemete pehmete kudede perifeerse ödeemiga, põhjustada kudede nekroosi .

Eriti kõrge riskiga tsoonis - diabeediga patsiendid, kuna diabeediga jalgade gangreen areneb diabeetilise angiopaatia tagajärjel  ja reeglina on  see suu gangreen . [12]

Riskitegurid

Jalade gangreeni tekke riskifaktorite kindlaksmääramiseks märgivad eksperdid mitmesuguste etioloogiate vigastusi, suhkruhaigust, alajäsemete arterite ja veenide patoloogilisi muutusi, samuti suitsetamist ja nõrgenenud immuunsust.

Lisaks on palju patoloogilisi seisundeid ja haigusi, mis veresoonte kahjustuste tõttu võivad põhjustada gangreeni (kuiv) arengut. See kehtib süsteemse vaskuliidi (eriti reumaatilise purpuri nekrootilise vormi), polüangiidi (Wegeneri granulomatoos) granulomatoosi, süsteemse erütematoosluupuse, reaktiivse artriidi, antifosfolipiidsündroomi (kalduvus moodustuda verehüüvete tekkeks ja veresoonte oklusiooni ohu korral) jne kohta.

Pathogenesis

Juba on märgitud, et gangreeni põhiolemus on  nekroos ja gangrenoosse koe lagunemise patogeneesil on samad histomorfoloogilised omadused.

Eelkõige on isheemiline nekroos kuiva gangreeniga - bakteriaalse infektsiooni puudumisel - rakutasandil kõik hüübimise parameetrid. Sellega dehüdreeritakse kuded ning nekroosi piirkond on niiskuse aurustumise ja vereringe lakkamise tõttu kuiv ja külm. Mõjutatud piirkonna pruun või rohekas-must värv näitab punaste vereliblede surma koos hemoglobiini vabanemise ja biokeemilise muundamisega. Kuiva tüüpi gangreen levib kudedes aeglaselt - kuni vereringe piirini ja kahjustatud piirkonna makrofaagid ja neutrofiilid lüüavad (lahustavad) nekrootilisi kudesid.

Jala märja gangreeni teke on seotud mikroobse infektsiooniga ja avaldub histoloogiliselt kokkupõrkenekroosina. Kudesid nakatavad bakterid põhjustavad nende turset (turset) ja lagunemist, mis progresseerub kiiresti laevade kokkusurumise tõttu paistes kudedes ja crosca lakkamise tõttu. Vere stagnatsioon kahjustatud piirkonnas soodustab bakterite kiiret kasvu ning põletikulise reaktsiooni tagajärjel tekkinud mäda ja lahtine määrdunud valge kärn muudavad nekroosi märjaks. [13]

Gaasgangrreeni korral on kudede nekroosi mehhanism seotud nende nakatumisega bakteri Clostridium spp. Tüvedega, seetõttu nimetatakse seda gangreeni klostriidseks müonekroosiks. Clostridia alfatoksiinid lõhustavad lihaskoe rakumembraanide valke, lõhustades aminohapete peptiidsidemeid, põhjustades trombotsüütide agregatsiooni, tromboosi ja histamiini vabanemist. Teetatoksiinid kahjustavad otseselt veresooni ja hävitavad valgeid vereliblesid, mis põhjustab põletikulist reaktsiooni. Bakterite eraldatud gaasid hõlbustavad nende levikut lähedalasuvatesse tervetesse kudedesse ja nende gaaside kuhjumine lihaskoesse viib koe kiirenenud nekroosini. Lugege ka -  anaeroobne infektsioon . [14]

Patogeneesi lühikirjelduse lõpetuseks on asjakohane vastata küsimusele: kas jalgade gangreen on teistele nakkav? Nagu nakkushaiguste spetsialistid märgivad, võivad gangreeni abil patogeenid levida kokkupuutel - nekroosist mõjutatud jäseme piirkonnast. Seetõttu on ravitud asutustes selliste patsientidega palatites spetsiaalne sanitaarkontroll.

Kuid bakterite nakatumiseks Clostridium spp. Gangreeni arenguga peavad mikroorganismid sattuma isheemiaga (halvasti hapnikuga küllastunud) kudedesse, kuna klostriidid saavad aeroobsest hingamisest üle minna ainult ATP tekitamise ensümaatilisele meetodile. Klostriidsete bakterite virulentsus sõltub nende kudedele toksiliste ensüümide tootmisest.

Sümptomid gangreeni jalad

Kuidas algab jala gangreen? Selle esimesed nähud varieeruvad sõltuvalt patoloogilise protsessi konkreetsest arengust - näiteks koe nekroos - ja jalgade gangreeni staadiumist.

Jalade kuiv gangreen algab sageli valutavast valust, mis asendatakse kohaliku tuimusena blanšeerimise ja nahatemperatuuri alanemisega. Siis muutub jäseme kahjustatud piirkonna värvus: kahvatu kuni punakas- või sinakaks ning seejärel rohekaspruuniks ja mustaks. Aja jooksul surutakse kogu see piirkond (sealhulgas nahaalune kude ja osa aluskudedest) selge piiri moodustumisega kahjustatud ja tervete piirkondade vahel; nekroositsoon toimub mumifitseeritud viljaliha kujul. Kuiva gangreeni viimane etapp on surnud koe tagasilükkamine. [15]

Diabeetilise jala korral on esimeseks sümptomiks sageli kraatri-sarnased valusad haavandid koos jalgade gangreeniga - surnud naha musta äärega. Ja jalgade suhkurtõvega troofiliste haavandite esinemise korral   hakkab nekrose tekkima nekroos. [16]

Jalade märja gangreeni algstaadiumiga kaasneb tavaliselt kahjustatud piirkonna ödeem ja hüperemia. Samuti märgitakse jalgade gangreeniga seotud tugevat valu, mis on seotud mikroobse infektsiooniga. Esiteks tekivad jalal veritsevad haavandid või villid, kuid väga varsti on pehmete kudede lagunemise tunnused: katkemine (koorimine), seroosne-mädane eritis, millel on mädane lõhn - pentaan-1,5-diamiini (kadaveriin) ja 1 vabanemise tõttu. 4-diaminobutaan (putrestsiin) kudevalkude lagunemise ajal. Ilma hapniku ja toitaineteta muutub kude niiskeks ja mustamaks. Jalade gangreeni temperatuur tõuseb (˂ + 38 ° C), nii et märja gangreeniga patsient palavikub pidevalt. [17]

Jalade gangreeni esimesed sümptomid avalduvad raskustunne, tugev turse ja valu kahjustatud piirkonnas. Nahk muutub esmalt kahvatuks ja omandab seejärel pronksi või lilla värvuse, millele järgneb bullae (villide) moodustumine, mis sisaldab terava lõhnaga seroosset või hemorraagilist eksudaati.

Järgmisel etapil levib turse ja kahjustatud jala maht suureneb märkimisväärselt. Nakatunud kudede gaasistamine bakteritega Clostridium spp. Viib nahaaluste pustulite moodustumiseni ja naha palpeerimisel on iseloomulik pragunemine (kreppitus).

Terminaalsetes staadiumides põhjustavad klostriidilised infektsioonid hemolüüsi ja neerupuudulikkust. Tulemuseks võib olla septiline šokk, millel on surmavad tagajärjed.

Vormid

Seal on kolm peamist tüüpi gangreeni: kuiv, märg ja gaasiline (seda peetakse märja gangreeni alamtüübiks).

Jalade kuiv gangreen on veresoonte oklusiooni tagajärg, mis viib aeglaselt kudede atroofiani ja seejärel selle surmani - järkjärguline kuivamine ilma põletikunähtudeta. Seda tüüpi gangreeni nimetatakse aseptiliseks, nekroos algab jäseme distaalses osas ja see võib esineda ateroskleroosi, diabeedi, aga ka suitsetajate käes kannatavatel inimestel. Immuunpuudulikkuse ja diabeediga patsientide nakatumise tagajärjel võib kuiv gangreen muutuda märjaks gangreeniks. [18]

Igapäevases elus alajäsemete kudede niiske nekroosi tüübil on nimi - märg suu gangreen. Märga gangreeni arengut seostatakse mitmesuguste bakteritüvedega, sealhulgas Streptococcus pyogenes (β-hemolüütiline Streptococcus A rühm), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, mis nakatavad kudesid, rikkudes naha terviklikkust. [19]

Selline gangreen võib ilmneda pärast vigastust või mõne muu teguri mõjul, mis põhjustab järsult verevoolu lokaalset lakkamist sõrmedele, jalale või jala kõrgematele piirkondadele. Diabeedi korral pole seda tüüpi gangreen samuti haruldane, kuna diabeetikutel on halva paranemise tõttu suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele.

Gangreeni kõige raskem vorm on anaeroobne või gaasiline gangreen, mille  [20]põhjustajaks on tavaliselt klostriidiumide perekonna (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum) fakultatiivselt anaeroobsed spoori moodustavad bakterid, mis tekitavad mitmesuguseid eksotoksiine (mis on ensüümid ja mikroorganismid). [21]Seda tüüpi gangreeni täheldatakse kõige sagedamini pärast haavade esialgset sulgemist, eriti muljumisest tingitud lahtiseid vigastusi, samuti saastunud maapinda. Surmav seisund võib areneda äkki ja kiiresti areneda. Vaadake üksikasju -  gaasi gangreen

Iatrogeenne gangreen, mis on seotud vasoaktiivsete ravimite, näiteks alkaloidide adrenaliini ja tungaltera ebaõige kasutamisega. [22]

Tüsistused ja tagajärjed

Kuiv gangreen - kui see ei ole nakatunud ja see pole muutunud märjaks - ei ole see reeglina veremürgituse tõttu keeruline ega põhjusta surmavaid tagajärgi. Kohalik kudede nekroos võib aga lõppeda spontaanse amputeerimisega - kahjustatud piirkonna jäsemete kudede tagasilükkamine armide moodustumisega, mis vajavad rekonstrueerivat operatsiooni.

Umbes 15% -l patsientidest on baktereemia, mida tavaliselt raskendab punaste vereliblede kiire hävitamine koos hematokriti järsu langusega. Tavalisteks komplikatsioonideks on kollatõbi, arteriaalne hüpotensioon ja äge neerupuudulikkus.

Rasketel juhtudel, süsteemse mürgistuse korral, areneb jalgade gangreeni korral sepsis, mis on surmav. [23]

Diagnostika gangreeni jalad

Gangreeni diagnoosimine põhineb füüsilise läbivaatuse, haigusloo ja testide kombinatsioonil.

Tehakse vereanalüüsid (nakkuse suhtes üldised, biokeemilised); viiakse läbi kahjustatud ala bakterioloogiline veri ja vedelik - infektsiooni põhjustavate bakterite tuvastamiseks (ja kõige tõhusama antibakteriaalse aine määramiseks). [24], [25]

Instrumentaalne diagnostika hõlmab veresoonte visualiseerimist  angiograafia abil ; gangreeni leviku taseme hindamiseks dupleksne ultraheli ja  alajäsemete veenide ultraheli , samuti CT või MRI.

Võib läbi viia ultraheli Doppleri sfügmomanomeetria (kohaliku kapillaaride perfusioonirõhu määramiseks); Doppleri voolumõõdik (mikrotsirkulatsiooni indeksi määramiseks); kudede oksümeetria (võimaldab teil määrata kudede hapniku küllastumise taseme).

Kui gaasiga gangreen on kliiniline diagnoos, võib muudel juhtudel diferentsiaaldiagnostika läbi viia haigustega, millel on sümptomite teatav sarnasus. See kehtib erysipelade, abstsessi, gangrenoosse püoderma ja ecthyma kohta (mis tuleneb jalgade naha perivaskulaarsest sissetungist aeroobse bakteri Pseudomonas aeruginosa poolt), streptokokkide nekrootilise fastsiidi korral).

Ehkki gangreeni tuleks eristada müonekroosist, seostatakse seda anaeroobse gram-negatiivse bakteri Aeromonas hydrophila lüüasaamisega magedas vees saadud läbitungivaid jalgade vigastusi kasutades. Seetõttu nõuab gaasi gangreeni täpne diagnoosimine sageli haava kirurgilist uurimist.

Ravi gangreeni jalad

Jalade gangreeni ravimise taktika määratakse kindlaks nekroosi tüübi, selle staadiumi ja ulatuse järgi. Gangreeni varases staadiumis on jalad tavaliselt ravitavad nekrootilise koe radikaalse eemaldamise ja antibakteriaalsete ravimite intravenoosse manustamisega.

See tähendab, et kirurgiline ravi on vajalik - nekrektoomia, mille käigus lõigatakse välja kõik mitteelujõulised kuded, lisaks eemaldatakse nekroosi tsoonist vedelik, tursed vähenevad ja kollakoosekroos muudetakse hüübimiseks. Seda protseduuri võib korrata. [26]

Kas suu gangreeni on võimalik ravida ilma operatsioonita? Niiske ja gaasilise gangreeni abil on seda võimatu teha ilma jäseme kahjustatud piirkonna kiireloomulise kirurgilise puhastamiseta. Kuid ilma amputatsioonita on see võimalik, kuid paraku mitte kõigil juhtudel.

Jala amputeerimine gangreeniga viiakse läbi veresoonte etioloogia isheemilise nekroosi korral ja jäseme lihaste lagunenud kudede suurel hulgal (nii kahjustuse piirkonnas kui ka sügavuses), millel on lai nakkusliku põletiku piirkond. Eriolukorras amputatsioon on vajalik kiiresti areneva märja gangreeni korral ja tõsise, sepsist ähvardava, gaasiga gangreeni joobeseisundi korral - kui elule on reaalne oht. Samadel juhtudel on eakatel vajalik jala amputeerimine gangreeniga. [27] Amputatsiooni tase määratakse piirjoonega. [28]

Jalagangreeni korral manustatakse viivitamatult intravenoosselt või intramuskulaarselt antibiootikume. Need on laia toimespektriga antibiootikumid,  näiteks: klindamütsiin, metronidasool, tsiprofloksatsiin,  tseftriaksoon , tseftasidiim, Amoxiclav, klaritromütsiin, amikatsiin, moksifloksatsiin.

Muud ravimid hõlmavad jalgade gangreeni valuvaigisteid (MSPVA-d ja valuvaigistid, mõnel juhul opioidid) ja šokivastaseid infusioonivedelikke. 

Kuidas käsitseda jalgade gangreeni? Nekroositsooni pinna töötlemiseks kasutatakse antiseptilisi ja antimikroobseid aineid: vesinikperoksiid (lahus)  Decasan , Povidoon-jood,  Joditseriin , Betadiini lahus, dioksidiin, dioksizool.

Sobivaimad jalgade gangreeni salvid (vees lahustuval alusel) hõlmavad: Sulfargini salvi või Dermazini ja Argosulfaani kreeme (hõbedase sulfathiasooliga),   Baneocini antibiootikumi salvi, Steptolaven'i salvi.

 Rasvase aluse tõttu  ei kasutata tänapäevastes kliinikutes Vishnevsky salvi jala gangreeniga ei enne ega pärast nekrektoomiat.

Jalade gangreeni toetav füsioterapeutiline ravi - kudede hapnikuvarustuse parandamiseks - viiakse läbi  hüperbaarilise hapniku abil . [29]Kuigi Cochrane Wounds Groupi (2015) ülevaate kohaselt ei mõjuta hapnikuravi gaasi gangreeni kõvenemise kiirust. [30]

Kui kudede nekroos on hüübivus (kuiv), aitab massaaž jalgade gangreeniga (jäsemete mõjutamata alad) parandada puutumatute kudede verevarustust.

Patoloogiliste protsesside, näiteks kudede nekroosi korral, on homöopaatia ebapraktiline, kuid kuiva gangreeni jaoks on olemas abinõud: Secale cornatum, Arseeni album, märja gangreeni jaoks: Anthracinum, Silicea ja Lachesis; külmakahjustusejärgsest gangreenist - Agaricu, aga ka Carbo vegetabilis - varvaste gangreenist vereringehäirete korral.

Jalade gangreeni alternatiivse ravi efektiivsus võib olla teadmata, kuna alternatiivsete meetodite kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud. Sellest hoolimata on soovitatav niisket gangreeni iga päev ravida abiainena taruvaiku alkoholilahusega.

Kuiva gangreeniga on soovitatav teha kompressid purustatud küüslaugust või sibulast; määrige kahjustatud pind meega, astelpajuõliga, aaloe mahlaga. Ja viige läbi ka ravi ravimtaimedega: jalavannid kipitava tatarniku puljongi, valge meliloti, vereurmarohi, püstise kinetiiliga, mägine arnika.

Ravi feniisia (Lucilia) lambakärbeste sericata vastsetega võib soovitada raskekujulise gangreeni ja osteomüeliidi korral, kui antibiootikumiravi ja kirurgiline ravi ei andnud tulemusi. [31], [32]

Ärahoidmine

Jalagangreeni arengu ennetamine on meede, mille eesmärk on vältida vigastusi ja veresoonte patoloogiaid, mis põhjustavad alajäsemete kudede isheemiat (vt jaotisi - Põhjused ja riskifaktorid). Varane diagnoosimine ja ravi on normaalse vereringe tagamiseks üliolulised.

Nakatumise vältimiseks tuleb viivitamatult ravida diabeedi, vaskuliidi või nõrga immuunsusega patsiente, kellel on jalgade kahjustused. Ja suitsetajatel on kõige parem sellest harjumusest loobuda. Rasvavabad, ebatervislikud dieedid võivad olemasolevat ateroskleroosi süvendada ja suurendada gangreeni riski.[33]

Prognoos

Kuiva gangreeniga inimestel on reeglina parim võimalus täielikuks taastumiseks, kuna seda ei seostata bakteriaalse infektsiooniga ja see levib aeglasemalt kui muud tüüpi gangreen.

Märja gangreeni abil taastumise väljavaateid ei saa vaevalt heaks nimetada - sepsise ohu tõttu.

Jäsemete kriitilise isheemia (angiopaatia hiline staadium) korral on prognoos negatiivne: 12% -l gangreeni arengu tõttu tehakse jala amputatsioon aasta jooksul pärast diagnoosi määramist; viie aasta pärast sureb sääre gangreeni tagajärjel 35-50% patsientidest ja kümne aasta pärast - 70% patsientidest.

Diabeetilise jalaga seotud gangreeni korral ulatub surmajuhtumite arv 32% -ni. Sümmeetrilises perifeerses gangreenis on suremus 35–40% ja sama kõrge esinemissagedus; kirjanduse andmetel on amputatsioonimäär üle 70%. [34],  [35] Mitu elada ülejäänud? Mõnede aruannete kohaselt on ühe aasta ellujäämismäär fikseeritud 62,7%; kaheaastane elulemus on umbes 49% ja viieaastane ei ületa 20%.