Gangreen jalas

Kreeklased nimetasid gangreeniks haigust või haavandit, mis sööb keha kudede mädanemise (lagunemise ja surma) tõttu. Seega on jala gangreen selle kudede hävimine ja surm, mis on põhjustatud verevarustuse lakkamisest ja/või bakteriaalsest infektsioonist. See on ohtlik haigus, mis võib viia jäseme amputeerimise või surmani.

Epidemioloogia

Nagu kliiniline statistika näitab, on umbes pooled märja gangreeni juhtudest jäsemete raskete vigastuste tagajärg ja 40% on seotud kirurgiliste sekkumistega. [ 1 ]

59–70% juhtudest on pehmete kudede nekroosi põhjustajaks polümikroobne infektsioon. [ 2 ]

Pooltel jalgade gaasgangreeniga patsientidest tekib sepsis (suremus on 27–43%) ja peaaegu 80%-l patsientidest on anamneesis diabeet.[ 3 ]

Rahvusvahelise Diabeediföderatsiooni (IDF) andmetel suureneb diabeediga seotud tüsistuste levimus vanusega ning gangreeni teke, mis esineb kolmandikul patsientidest, suureneb järsult pärast 65. eluaastat (meestel 1,7 korda sagedamini kui naistel).

Ülemaailmselt tehakse kuni 45% kõigist jalgade amputatsioonidest diabeetikutele. [ 4 ]

Põhjused jalgade gangreen

Jala gangreen võib alata sügavate põletuste, lahtiste luumurdude, pehmete kudede kokkusurumis- ja muljumisvigastuste, noa- ja laskehaavade korral – kui need on nakatunud hemolüütilise stafülokoki, streptokoki, proteuse või klostriidiaga. Jalgade külmumine võib olla kudede lagunemise põhjuseks. [5 ]

Gangreen mõjutab sageli jalgade distaalseid osi, eriti varbaid. Näiteks suure varba või väikese sõrme gangreen võib olla nii panaritiumi ja selle kõige raskema vormi - pandaktüliidi - kui ka nodulaarse polüarteriidi tagajärg.

Krooniliste alkohoolikute puhul atroofeeruvad närvirakkude protsessid järk-järgult koos alkohoolse polüneuropaatia tekkega, mille puhul jalad kaotavad osaliselt või täielikult valu- ja temperatuuritundlikkuse. Seetõttu on pikaajalise alkoholisõltuvusega inimestel jalgade vigastuse või külmumise korral tekkiv nekroos saanud mitteametliku nimetuse - jalgade alkohoolne gangreen.

Igasuguse gangreeni olemus on nekroos ja selle arengu põhjuseks on rakkude hapnikupuudus (isheemia) verevarustuse lakkamise tõttu. Kuna verevarustust tagab veresoonkond, on jalgade gangreeni põhjused paljudel juhtudel seotud jäsemete angiopaatiaga.

Raske ateroskleroosi korral halveneb kolesterooli ladestumise tõttu veresoonte sisemistele seintele vereringe perifeersetes arterites, eriti alajäsemete arterites – tekivad alajäsemete oblitereerivad haigused. Veresoonte valendiku ahenemine piirab oluliselt verevoolu ja see võib täielikult blokeerida, mille tulemusel tekivad arteriaalsed troofilised haavandid ja hakkab arenema jala või mõlema jala aterosklerootiline gangreen. RHK-10 kohaselt kodeeritakse jäsemete natiivsete arterite ateroskleroosi koos gangreeniga koodiga I70.261-I70.263. [ 6 ]

Jalgade progresseeruvate vereringehäirete, sh arteriaalse oklusiooni või kroonilise venoosse puudulikkuse tagajärg on vanemas eas jala gangreen, mida nimetatakse seniilseks gangreeniks. [ 7 ] Lisaks on pärast 60. eluaastat jalgade gangreen võimalik pärast insulti – kui patsientidel esineb sama ateroskleroos ja selle põhjal tekkivad perifeerse veresoonkonna haigused, samuti olemasoleva diabeedi tüsistused.

Nooremas eas võib suitsetamisest alguse saada jala koenekroos ja gangreen, mis mõnel juhul viib alajäsemete veresoonte (arterite ja veenide) põletikuni, verehüüvete tekkeni ja oklusioonini – oblitereeriva tromboangiidini. [ 8 ]

Trombootiline oklusioon on ägeda jäsemete isheemiatõve kõige levinum põhjus, mis viib gangreenini. Enamik trombe koguneb aterosklerootiliste naastude lähedale ja pärast veresoonte kirurgilist revaskulariseerimist võivad koagulopaatia tõttu trombid tekkida veresoonte proteesides.

Venoossete patoloogiate tagajärgi kokku võttes märgivad fleboloogid alajäsemete (niude- ja reieluu) süvaveenitromboosi ja nende trombemboolia suurt potentsiaalset ohtu elule, mille tõttu võib tekkida mõlema jala vereringeveenide gangreen. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Süvaveenitromboosi korral alajäsemete tiheda turse olemasolu, mis blokeerib külgvereringet ja venoosset väljavoolu, väidavad eksperdid positiivse vastuse poolt küsimusele: kas jalgade turse võib viia gangreenini? Lisaks võib nn kompartmentsündroom, mis tekib alajäsemete pehmete kudede perifeerse tursega, viia koenekroosini.

Eriti suure riskiga on diabeetikud, kuna jala gangreen diabeedi korral tekib diabeetilise angiopaatia tagajärjel ja reeglina on tegemist jala gangreeniga. [ 12 ]

Riskitegurid

Jalade gangreeni tekke riskitegurite kindlaksmääramisel märgivad eksperdid erinevate etioloogiate vigastusi, suhkurtõbe, alajäsemete arterite ja veenide patoloogilisi muutusi, samuti suitsetamist ja nõrgenenud immuunsust.

Lisaks on palju patoloogilisi seisundeid ja haigusi, mis võivad veresoonte kahjustuse tõttu põhjustada gangreeni (kuiv) teket. See kehtib süsteemse vaskuliidi (eriti reumaatilise purpura nekrootilise vormi), granulomatoosi polüangiidi (Wegeneri granulomatoos), süsteemse erütematoosluupuse, reaktiivse artriidi, antifosfolipiidsündroomi (kalduvus verehüüvete tekkeks ja veresoonte oklusiooni oht) jne kohta.

Pathogenesis

Juba on märgitud, et gangreeni olemus on nekroos ja gangreense koe lagunemise patogeneesil on samad histomorfoloogilised omadused.

Eelkõige kuiva gangreeni isheemilise nekroosi korral – bakteriaalse infektsiooni puudumisel – esinevad kõik hüübimisparameetrid rakulisel tasemel. Selles on koed dehüdreeritud ning nekrootiline piirkond on niiskuse aurustumise ja vereringe lakkamise tõttu kuiv ja külm. Kahjustatud piirkonna pruun või rohekasmust värvus näitab punaste vereliblede surma koos hemoglobiini vabanemise ja biokeemilise muundumisega. Kuiv gangreen levib kudedes aeglaselt – piirini, kus on vereringe, ja kahjustatud piirkonnas toimub makrofaagide ja neutrofiilide poolt nekrootilise koe lüüs (lahustumine).

Jala märja gangreeni teke on seotud mikroobse infektsiooniga ja histoloogiliselt avaldub kollikvatiivse nekroosina. Kudesid nakatavad bakterid põhjustavad nende turset (ödeemi) ja lagunemist, mis progresseerub kiiresti veresoonte kokkusurumise ja verevoolu lakkamise tõttu paistes kudede poolt. Vere seisak kahjustatud piirkonnas soodustab bakterite kiiret kasvu ning põletikulise reaktsiooni tagajärjel tekkinud mäda ja lahtised määrdunudvalged kärnad muudavad nekroosikoha märjaks. [ 13 ]

Gaasgangreeni puhul on koenekroosi mehhanism seotud nende nakatumisega Clostridium spp. bakteri tüvedega, mistõttu seda gangreeni nimetatakse klostridiaalseks müonekroosiks. Klostridiaalsed alfatoksiinid hävitavad lihasrakkude membraanide valke, lõhustades aminohapete peptiidsidemeid, põhjustades trombotsüütide agregatsiooni, tromboosi ja histamiini vabanemist. Teetatoksiinid kahjustavad otseselt veresooni ja hävitavad vere leukotsüüte, mis viib põletikulise reaktsioonini. Bakterite poolt eraldatud gaasid hõlbustavad nende levikut lähedalasuvatesse tervetesse kudedesse ja nende gaaside kogunemine lihaskoesse kiirendab koenekroosi. Loe ka - Anaeroobne infektsioon. [ 14 ]

Patogeneesi lühikese kirjelduse lõpetuseks on kohane vastata küsimusele: kas jala gangreen on teistele nakkav? Nagu nakkushaiguste spetsialistid märgivad, võivad gaasilise gangreeni korral patogeenid levida kontakti teel – nekroosist mõjutatud jäseme piirkonnast. Seetõttu on meditsiiniasutustes selliste patsientidega osakonnad spetsiaalse sanitaarkontrolli all.

Kuid selleks, et Clostridium spp. bakteritega nakatumine tekitaks gangreeni, peavad mikroorganismid sisenema isheemilistesse kudedesse (mis on hapnikuga halvasti küllastunud), kuna ainult seal saavad klostriidid üle minna aeroobselt hingamiselt ATP tootmise ensümaatilisele meetodile. Klostriidide bakterite virulentsus sõltub nende ensüümide tootmisest, mis on kudedele toksilised.

Sümptomid jalgade gangreen

Kuidas algab jala gangreen? Selle esimesed nähud varieeruvad sõltuvalt patoloogilise protsessi arengust - koenekroosi tüübist - ja jala gangreeni staadiumist.

Jalgade kuiv gangreen algab sageli valutava valuga, mis asendub lokaalse tuimusega koos kahvatuse ja nahatemperatuuri langusega. Seejärel muutub jäseme kahjustatud piirkonna värvus: kahvatust punakaks või sinakaks ning hiljem rohekaspruuniks ja mustaks. Aja jooksul kogu see piirkond (sh nahaalune kude ja osa aluskoest) kahaneb, moodustades selge piiri kahjustatud ja tervete piirkondade vahel; nekrootiline tsoon omandab mumifitseeritud liha välimuse. Kuiva gangreeni viimane etapp on surnud koe hülgamine. [ 15 ]

Diabeetilise jala korral on esimeseks sümptomiks sageli valulikud kraatrilaadsed haavandid koos jalgade gangreeniga – surnud naha musta äärega. Ja diabeedi korral esinevate troofiliste haavandite esinemisel jalgadel hakkab neis tekkima nekroos. [ 16 ]

Jalgade märja gangreeni algstaadiumiga kaasneb tavaliselt kahjustatud piirkonna turse ja hüpereemia. Mikroobse infektsiooniga seotud jalgade gangreeni korral täheldatakse ka tugevat valu. Alguses tekivad jalale veritsevad haavandid või villid, kuid väga peagi ilmnevad pehmetes kudedes selged lagunemisnähud: ketendus (koorumine), seroos-mädane eritis roiskuva lõhnaga - see on tingitud pentaan-1,5-diamiini (kadaveriin) ja 1,4-diaminobutaani (putrestsiin) vabanemisest koevalkude lagunemise käigus. Hapniku- ja toitainetepuuduses muutub kude niiskeks ja mustaks. Jala gangreeni korral tõuseb temperatuur (˂ +38°C), mistõttu on märja gangreeniga patsiendil pidevalt palavik. [ 17 ]

Jalgade gaasgangreeni esimesteks sümptomiteks on raskustunne, intensiivne turse ja valu kahjustatud piirkonnas. Nahk muutub esmalt kahvatuks ja seejärel pronksist või lillaks, millele järgneb tugeva lõhnaga seroosse või hemorraagilise eritisega villide (villide) teke.

Järgmises etapis turse levib ja kahjustatud jala maht suureneb märkimisväärselt. Kudesid nakatanud Clostridium spp. bakterite gaaside vabanemine viib nahaaluste pustulite moodustumiseni ning naha palpeerimisel tekib iseloomulik praksuv heli (krepitatsioon).

Lõppstaadiumis põhjustavad klostriidiumiinfektsioonid hemolüüsi ja neerupuudulikkust. See võib viia septilise šokini, millel on surmavad tagajärjed.

Vormid

Gangreeni on kolme peamist tüüpi: kuiv, märg ja gaasiline (mida peetakse märja gangreeni alatüübiks).

Jalgade kuiv gangreen on veresoonte oklusiooni tagajärg, mis viib aeglaselt kudede atroofiani ja seejärel surmani – järkjärgulise kuivamiseni ilma põletikunähtudeta. Seda tüüpi gangreeni nimetatakse aseptiliseks, nekroos algab jäseme distaalsest osast ja võib esineda ateroskleroosi, diabeedi ja suitsetajatel. Immuunpuudulikkuse ja diabeediga patsientidel võib infektsiooni tagajärjel kuiv gangreen muutuda märjaks gangreeniks. [ 18 ]

Alajäsemete kudede märga tüüpi nekroosi tuntakse tavaliselt jala märja gangreenina. Märja gangreeni teket seostatakse mitmesuguste bakteritüvedega, sealhulgas Streptococcus pyogenes (A-grupi β-hemolüütiline streptokokk), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis ja Klebsiella aerosacus, mis nakatavad mis tahes kude, kui naha terviklikkus on kahjustatud. [ 19 ]

Seda tüüpi gangreen võib tekkida pärast vigastust või mis tahes muud tegurit, mis põhjustab ootamatult verevoolu lokaalse lakkamise varvastel, jalal või sääre kõrgemates piirkondades. Seda tüüpi gangreen on levinud ka diabeedi korral, kuna diabeetikud on halva paranemise tõttu infektsioonidele vastuvõtlikumad.

Gangreeni kõige raskem vorm on jalgade anaeroobne ehk gaasgangreen, [ 20 ] mille põhjustavad tavaliselt fakultatiivselt anaeroobsed eoseid moodustavad bakterid perekonnast Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), mis toodavad mitmeid eksotoksiine (mis on mikroorganismide ensüümid) ja gaase. [ 21 ] Seda tüüpi gangreeni täheldatakse kõige sagedamini pärast haavade esmast sulgemist, eriti lahtiste vigastuste korral, mis on tekkinud muljumise tagajärjel, samuti pinnasega saastunud haavade korral. Eluohtlik seisund võib tekkida äkki ja kiiresti progresseeruda. Lisateabe saamiseks vt – Gaasgangreen

Iatrogeenne gangreen, mis on seotud vasoaktiivsete ravimite, näiteks adrenaliini ja tungaltera alkaloidide, sobimatu kasutamisega.[ 22 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kuiv gangreen – kui see pole nakatunud ega muutunud märjaks – ei ole tavaliselt tüsistuseks veremürgitusele ega põhjusta surmaga lõppevaid tagajärgi. Kohalik koenekroos võib aga lõppeda spontaanse amputatsiooniga – jäsemekoe hülgamisega kahjustatud piirkonnas koos armide tekkega, mis vajavad rekonstruktiivset kirurgiat.

Umbes 15%-l patsientidest esineb bakteremieemia, mida tavaliselt komplitseerib punaste vereliblede kiire hävimine koos hematokriti järsu langusega. Sagedaste tüsistuste hulka kuuluvad kollatõbi, arteriaalne hüpotensioon ja äge neerupuudulikkus.

Rasketel juhtudel viib süsteemne mürgistus sepsise tekkeni koos jala gangreeniga, mis võib lõppeda surmaga. [ 23 ]

Diagnostika jalgade gangreen

Gangreeni diagnoosimine põhineb füüsilise läbivaatuse, haigusloo ja testide kombinatsioonil.

Võetakse vereanalüüsid (üldised, biokeemilised, infektsiooni olemasolu kindlakstegemiseks); kahjustatud piirkonnast võetakse verd ja vedelikku bakterikultuurina, et tuvastada infektsiooni põhjustav bakter (ja määrata kõige tõhusam antibakteriaalne aine). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentaalne diagnostika hõlmab veresoonte visualiseerimist angiograafia abil; dupleksultraheli ja alajäsemete veenide ultraheli, samuti kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat gangreeni leviku ulatuse hindamiseks.

Ultraheli Doppler-sfügmomanomeetria (lokaalse kapillaarperfusioonirõhu määramiseks); Doppler-voolumeetria (mikrotsirkulatsiooni indeksi määramiseks); koeoksümeetria (võimaldab määrata koe hapnikuga küllastumise taset).

Kui gaasgangreen on kliiniline diagnoos, siis muudel juhtudel saab diferentsiaaldiagnostikat läbi viia haiguste puhul, millel on sümptomite osas teatav sarnasus. See kehtib erüsiipelite, abstsessi, gangrenoosse püoderma ja ektüümi (esineb jalgade naha perivaskulaarse invasiooni korral aeroobse bakteri Pseudomonas aeruginosa poolt, streptokokk-nekrootilise fastsiidi kohta).

Kuigi magevees tekkinud penetreerivate jalavigastuste korral tuleks gaasgangreeni eristada anaeroobse gramnegatiivse bakteri Aeromonas hydrophila poolt seostatud müonekroosist, nõuab gaasgangreeni täpne diagnoosimine sageli haava kirurgilist uurimist.

Ravi jalgade gangreen

Jala gangreeni ravitaktika määratakse nekroosi tüübi, staadiumi ja ulatuse järgi. Varajases staadiumis on jala gangreen tavaliselt ravitav nekrootilise koe radikaalse eemaldamise ja antibakteriaalsete ravimite intravenoosse manustamise abil.

See tähendab, et vajalik on kirurgiline ravi - nekrektoomia, mille käigus eemaldatakse kõik eluvõimetud koed, lisaks eemaldatakse nekroositsoonist vedelik, turse väheneb ja kollikvatiivne nekroos muutub koagulatiivseks nekroosiks. Seda protseduuri on võimalik korrata. [ 26 ]

Kas jala gangreeni on võimalik ravida ilma operatsioonita? Märja ja gaasilise gangreeni korral ei saa hakkama ilma jäseme kahjustatud piirkonna kiireloomulise kirurgilise puhastamiseta. Kuid ilma amputatsioonita on võimalik, kuid paraku mitte kõigil juhtudel.

Gangreeni korral jala amputeerimist tehakse vaskulaarse etioloogiaga isheemilise nekroosi ja jäseme suure lagunenud lihaskoe mahu (nii kahjustuse pindalalt kui ka sügavuselt) korral, millega kaasneb ulatuslik nakkusliku põletiku tsoon. Erakorraline amputatsioon on vajalik kiiresti progresseeruva märja gangreeni ja raske, ähvardava sepsise, gaasgangreeni joobe korral – kui on reaalne oht elule. Samadel juhtudel on jala amputeerimine vajalik gangreeni korral vanemas eas. [ 27 ] Amputatsiooni tase määratakse demarkatsioonijoone järgi. [ 28 ]

Jala gangreeni korral manustatakse viivitamatult intravenoosselt või intramuskulaarselt antibiootikume. Need on laia toimespektriga antibiootikumid, näiteks: klindamütsiin, metronidasool, tsiprofloksatsiin, tseftriaksoon, tseftasidiim, amoksiklav, klaritromütsiin, amikatsiin, moksifloksatsiin.

Teiste ravimite hulka kuuluvad jalgade gangreeni valuvaigistid (MSPVA-d ja valuvaigistid, mõnel juhul opioidid) ja šokivastased infusioonivedelikud.

Kuidas ravida jala gangreeni? Nekroositsooni pinna raviks kasutage antiseptilisi ja antimikroobseid aineid: vesinikperoksiidi (lahust), Dekasani, povidoonjoodi, joditseriini, betadiini lahust, dioksidiini, dioksisooli.

Jala gangreeni korral kõige sobivamad salvid (vees lahustuval alusel) on järgmised: Sulfargini salv või Dermazini ja Argosulfani kreemid (hõbedasulfatiasooliga), Baneocini salv antibiootikumiga, Steptolaveni salv.

Rasvase aluse tõttu ei kasutata Vishnevsky salvi jala gangreeni korral tänapäevastes kliinikutes ei enne ega pärast nekrektoomiat.

Jalgade gangreeni toetavat füsioteraapiat – kudede hapnikuvarustuse parandamiseks – viiakse läbi hüperbaarilise hapnikuga varustamise meetodil. [ 29 ] Kuigi Cochrane'i haavade grupi (2015) ülevaate kohaselt ei mõjuta hapnikuravi gaasgangreeni paranemiskiirust. [ 30 ]

Kui koenekroos on koagulatiivne (kuiv), siis jalgade gangreeni (jäsemete kahjustamata piirkonnad) massaaž aitab parandada kahjustamata kudede verevarustust.

Seda tüüpi patoloogiliste protsesside, näiteks koenekroosi korral homöopaatia ei sobi, kuid kuiva gangreeni korral on olemas ravimid: Secale cornatum, Arsenic Album; märja gangreeni korral: Anthracinum, Silicea ja Lachesis; külmakahjustuse järgse gangreeni korral - Agaricu ja ka Carbo vegetabilis - varvaste gangreeni korral, mis on tingitud vereringehäiretest.

Pole teada, kui efektiivne võib olla jalgade gangreeni rahvapärane ravi, kuna alternatiivsete meetodite kliinilisi uuringuid pole tehtud. Siiski on soovitatav ravida märga gangreeni iga päev taruvaiku alkoholilahusega abivahendina.

Kuiva gangreeni korral on soovitatav teha purustatud küüslaugust või sibulast kompresse; määrida kahjustatud piirkonda mee, astelpajuõli ja aaloe mahlaga. Samuti teha taimset ravi: jalavannid okkalise ohaka, valge mesika, vereurmarohi, erekollase ja mägiarnika keedisega.

Ravi lamba kärbse Phoenicia (Lucilia) sericata vastsete abil võib soovitada ravi raskesti ravitava gangreeni ja osteomüeliidi korral, kui antibiootikumravi ja kirurgiline puhastus ei ole andnud tulemusi. [ 31 ], [ 32 ]

Ärahoidmine

Jalade gangreeni arengu ennetamine on meetmed, mille eesmärk on ennetada vigastusi ja veresoonte patoloogiaid, mis põhjustavad alajäsemete kudede isheemiat( vt jaotisi - põhjused ja riskifaktorid). Varajane diagnoosimine ja ravi on normaalse vereringe tagamiseks üliolulised.

Diabeedi, vaskuliidi või nõrgenenud immuunsüsteemiga patsiendid peaksid nakkuse vältimiseks viivitamatult ravima kõiki jalgade vigastusi. Suitsetajad peaksid suitsetamisest loobuma. Ebatervislik ja rasvarikas toitumine võib süvendada olemasolevat ateroskleroosi ja suurendada gangreeni tekkeriski. [ 33 ]

Prognoos

Üldiselt on kuiva gangreeniga inimestel parimad võimalused täielikuks taastumiseks, kuna see ei ole seotud bakteriaalse infektsiooniga ja levib aeglasemalt kui teist tüüpi gangreen.

Märggangreenist taastumise väljavaateid ei saa sepsise tekke ohu tõttu vaevalt heaks nimetada.

Kriitilise jäsemeisheemia (hilise staadiumi angiopaatia) korral on prognoos negatiivne: 12%-l diagnoosi saamise järgselt gangreeni tekke tõttu amputeeritakse jalg; viie aasta pärast sureb jala gangreen 35–50%-l patsientidest ja kümne aasta pärast 70%-l.

Diabeetilise jalaga seotud gangreeni korral ulatub suremus 32%-ni. Sümmeetrilise perifeerse gangreeni suremus on 35–40% ja haigestumus sama kõrge; kirjanduses on teatatud amputatsioonimääradest üle 70%. [ 34 ], [ 35 ] Kui kaua ülejäänud elavad? Mõnede andmete kohaselt on üheaastane elulemus 62,7%; kaheaastane elulemus on umbes 49% ja viieaastane elulemus ei ületa 20%.