Eklampsia

Eklampsia on preeklampsia teadaolev tüsistus raseduse ajal ning kui seda õigesti ei diagnoosita, on see seotud nii ema kui ka loote haigestumuse ja suremusega. Preeklampsia ja eklampsia kuuluvad nelja rasedusaegse hüpertensiivse haiguse kategooriasse. [ 1 ] Ülejäänud kolm kategooriat hõlmavad kroonilist hüpertensiooni, rasedusaegset hüpertensiooni ja kroonilisele hüpertensioonile lisanduvat preeklampsiat.

Preeklampsia, mis on eklampsia eelkäija, on viimastel aastatel ümber defineeritud. Preeklampsia algne definitsioon hõlmas proteinuuriat diagnostilise kriteeriumina, kuid see ei kehti enam, kuna mõnel patsiendil oli proteinuuria avastamise eel juba kaugelearenenud haigus. Preeklampsia on defineeritud kui äsja tekkinud hüpertensioon, mille korral süstoolne vererõhk on 140 mmHg või suurem ja/või diastoolne vererõhk 90 mmHg või suurem pärast 20. rasedusnädalat koos proteinuuria ja/või elundfunktsiooni häirega ( neerupuudulikkus, maksafunktsiooni häire, kesknärvisüsteemi kõrvalekalded, kopsuödeem ja trombotsütopeenia ). [ 2 ]

Eklampsia on defineeritud kui generaliseerunud toonilis-klooniliste krampide uus teke preeklampsiaga naisel. Eklampsia krambid võivad esineda enne sünnitust, pärast 20. rasedusnädalat, sünnituse ajal ja pärast sünnitust. Krambid enne 20. nädalat on haruldased, kuid neid on täheldatud gestatsioonitrofoblasthaiguse korral . [ 3 ]

Epidemioloogia

Kõige sagedamini (91%) tekib eklampsia pärast 28. rasedusnädalat. Harvemini täheldatakse seda 21. ja 27. rasedusnädala vahel (7,5%) või enne 20. rasedusnädalat (1,5%). Samal ajal tekib eklampsia raseduse ajal 38–53%, sünnituse ajal – 18–36% ja sünnitusjärgsel perioodil – 11–44% juhtudest ning see võib esineda nii esimese 48 tunni jooksul kui ka 28 päeva jooksul pärast sünnitust, mida nimetatakse hiliseks eklampsiaks.

Hüpertensiivsed häired, sealhulgas krooniline hüpertensioon, rasedusaegne hüpertensioon, preeklampsia, eklampsia ja preeklampsiaga kaasnev krooniline hüpertensioon, mõjutavad kuni 10% kõigist rasedustest kogu maailmas ja põhjustavad ligikaudu 10% kõigist emade surmadest Ameerika Ühendriikides. Preeklampsia esinemissagedus on viimaste aastakümnete jooksul suurenenud, mille tulemuseks on emade ja vastsündinute haigestumuse ja suremuse suurenemine. Ameerika Ühendriikides on afroameerika naistel suurem tõenäosus preeklampsia tekkeks ja nende emade suremus on kolm korda kõrgem kui valgetel naistel. Preeklampsiaga seotud täiendavate riskitegurite hulka kuuluvad ema vanus üle 40 aasta, varasem preeklampsia, mitmikrasedus, rasvumine, krooniline hüpertensioon, pregestatsiooniline diabeet, neeruhaigus, antifosfolipiidsündroom, trombofiilia, luupus ja in vitro viljastamine.

Põhjused eklampsia

Eklampsia täpne etioloogia on endiselt ebaselge, hoolimata preeklampsia mõistmise edusammudest. On oletatud, et gestoosi ajal suureneb hematoentsefaalbarjääri läbilaskvus, põhjustades autoregulatsiooni häire tõttu muutusi aju verevoolus.[ 4 ]

Pathogenesis

Eklampsia tekkeks on oletatud kaks patofüsioloogilist mehhanismi, mis mõlemad on seotud algse haigusprotsessiga, preeklampsiaga. Preeklampsia patogenees on seotud platsenta ebanormaalse kinnitumisega. Normaalse raseduse korral migreeruvad loote tsütotrofoblastid ema emakasse ja kutsuvad esile endomeetriumi veresoonte remodelleerumise platsenta varustamiseks. Preeklampsia korral toimub ebapiisav tsütotrofoblastide invasioon, mille tulemuseks on spiraalarterite halb remodelleerumine, mis vähendab platsenta verevarustust. Häiritud verevarustus viib emaka arteriaalse resistentsuse suurenemiseni ja vasokonstriktsioonini, mis lõpuks viib platsenta isheemiani ja oksüdatiivse stressini. Oksüdatiivse stressi tagajärjel vabanevad vabad radikaalid ja tsütokiinid, näiteks veresoonte endoteeli kasvufaktor 1 või VEGF, mis viib endoteeli kahjustuseni. [5 ] Lisaks mõjutavad angiogeensed või põletikku soodustavad valgud negatiivselt ema endoteeli funktsiooni. [ 6 ] Endoteeli hävimine toimub mitte ainult emaka piirkonnas, vaid ka aju endoteelis, mis viib neuroloogiliste häireteni, sealhulgas eklampsiani. Teine oletatav mehhanism on see, et preeklampsiast tingitud kõrgenenud vererõhk põhjustab aju veresoonte autoregulatsiooni häireid, mis viib hüpoperfusiooni, endoteeli kahjustuse või turse tekkeni.

Sümptomid eklampsia

Eklampsia on haigusprotsess, mis on peamiselt seotud preeklampsia diagnoosiga ning mis võib esineda enne sünnitust, sünnituse ajal ja 6 nädalat pärast sünnitust. Eklampsiaga naised pöörduvad tavaliselt arsti poole pärast 20. rasedusnädalat, enamik juhtumeid tekib pärast 28. rasedusnädalat. Eklampsia tunnuseks füüsilisel läbivaatusel on generaliseerunud toonilis-kloonilised krambid, mis kestavad tavaliselt 60–90 sekundit. Krambiaktiivsusele järgneb sageli postiktaalne seisund. Enne krampide algust võivad patsientidel esineda hoiatavaid sümptomeid, nagu peavalud, nägemishäired, kõhuvalu ja vererõhu tõus.

Tüsistused ja tagajärjed

Eklampsia võib põhjustada mitmeid tüsistusi. Patsient võib pärast hoogu teadvuse languse tõttu vajada intubatsiooni. Kui patsient vajab intubatsiooni, on vererõhu kontrollimine kriitilise tähtsusega, kunalarüngoskoopia põhjustab hüpertensiivset reaktsiooni ja võib viia koljusisese hemorraagia tekkeni. Preeklampsiaga patsientidel on ka risk hingamispuudulikkuse tekkeksägeda respiratoorse distressi sündroomi ja kopsuödeemi kujul. Lisaks võivad naised preeklampsia raskete vormide korral kogeda neeru- ja maksapuudulikkust. Posterioorne pöörduv entsefalopaatia sündroom (PRES), neuroloogiline seisund, on veel üks tüsistus, mis võib patsientidel põhjustada eklampsiat. PRES-iga patsientidel võivad esineda mitmesugused sümptomid, sealhulgas peavalud, krambid, vaimse seisundi muutused, kortikaalne pimedus ja muud nägemishäired.[ 7 ] Enamik PRES-i juhtumeid taandub paari nädala jooksul, kui vererõhk ja muud soodustavad tegurid on kontrolli all; Siiski on alati oht, et patsiendil tekib ajuödeem ja muud surmaga lõppevad tüsistused. Preeklampsia ja eklampsiaga patsientidel on ka suurem risk südame-veresoonkonna haiguste tekkeks hilisemas elus.[ 8 ]

Diagnostika eklampsia

Eklampsiaga patsientidel esinevad generaliseerunud toonilis-kloonilised krambid. Eklampsia hindamine keskendub preeklampsia diagnoosimisele, kuna see on selle haigusprotsessi teadaolev eluohtlik tüsistus. Preeklampsia diagnoos põhineb peamiselt vererõhul, kuna patsiendil tekib hüpertensioon esmakordselt pärast 20. rasedusnädalat. Patsiendid, kelle süstoolne vererõhk on 140 mmHg või suurem ja/või diastoolne vererõhk 90 mmHg või suurem, vastavad äsja tekkinud hüpertensiooni kriteeriumidele. Lisaks kõrgenenud vererõhule on patsientidel ka üks järgmistest sümptomitest: proteinuuria, neerufunktsiooni häire, maksafunktsiooni häire, kesknärvisüsteemi sümptomid, kopsuödeem ja trombotsütopeenia. Proteinuuria ei ole enam preeklampsia diagnoosimisel oluline tegur; aga see kriteerium on sageli endiselt praeguse diagnoosi puhul kaasatud. Proteinuuria on defineeritud kui vähemalt 300 mg valku 24-tunnise uriiniproovis või uriini valgu/kreatiniini suhe 0,3 või suurem. Teiste oluliste laboriuuringute hulka kuuluvad maksaanalüüs maksafunktsiooni hindamiseks, täielik vereanalüüs trombotsüütide funktsiooni hindamiseks ja põhiline ainevahetusprofiil eGFR-i ja neerufunktsiooni hindamiseks. Transaminaaside tase, mis on üle kahe korra üle normi ülemise piiri, koos parema ülakvadrandi või epigastrilise valuga või ilma, viitab preeklampsiale. Trombotsüütide tase, mis on üle 100 000, on samuti preeklampsia diagnoosimisel oluline. Kopsuödeemi esinemine rindkere röntgenpildil või füüsilisel läbivaatusel koos kõrgenenud vererõhuga viitab preeklampsia tekkele. Preeklampsia diagnoosiga seotud kesknärvisüsteemi sümptomiteks on peavalu ja nägemishäired.

Sünnitusabi ultraheliuuring Doppleriga on kasulik preeklampsia mõju hindamiseks lootele, näiteks emakasisese kasvupeetuse korral. Ultraheli on kasulik ka edasiste tüsistuste, näiteks platsenta irdumise jälgimiseks. Loote heaolu hindamiseks sünnieelsel perioodil tuleks teha stressivaba loote testimine.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnooside loetelu peaks põhinema patsiendi anamneesil ja füüsilisel läbivaatusel. Arvesse võetavate diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad elektrolüütide tasakaaluhäired, toksiinid, infektsioonid, peavigastus, rebenenud aneurüsm ja pahaloomulised ajukasvajad. Kui patsiendil on püsivad neuroloogilised sümptomid, tuleks kaaluda ka insulti ja koljusisese hemorraagiat.

• Krooniline hüpertensioon.
• Krooniline neeruhaigus.
• Primaarsed krambihood.
• Sapipõie haigused.
• Antifosfolipiidide sündroom.
• Hemolüütiline ureemiline sündroom.
• Pankrease haigus.
• Immuunne trombotsütopeeniline purpura.
• Trombootiline trombotsütopeeniline purpura.
• Toksiinid.
• Aneurüsmi rebend.
• Ajukasvaja.
• Koljusisene hemorraagia.

Ravi eklampsia

Eklampsiahood on meditsiiniline hädaolukord ja vajavad kohest ravi, et vältida nii ema kui ka loote suremust. Aktiivse krambihoogudega patsientidel tuleb hingamisteed kindlustada, et vältida aspiratsiooni. Patsient tuleb asetada vasakule külili ja rakendada imemismeetodit, et eemaldada suuõõnest eritised. Samuti peaksid olema kergesti kättesaadavad muud hingamisteede abivahendid juhuks, kui patsiendi seisund halveneb ja on vaja intubatsiooni. Krampide kontrollimiseks tuleb manustada magneesiumsulfaati ja see on eklampsiahoogude korral esmavaliku ravim. Küllastusannus 4–6 grammi tuleb manustada intravenoosselt 15–20 minuti jooksul. Seejärel tuleb manustada säilitusannus 2 grammi tunnis. Magneesiumravi tuleb jätkata vähemalt 24 tundi pärast patsiendi viimast hoogu. Selle ravimi manustamisel tuleb olla ettevaatlik, kuna see võib olla toksiline ja põhjustada hingamishalvatust, kesknärvisüsteemi depressiooni ja südameseiskust. Magneesiumi kasutamisel on oluline jälgida reflekse, kreatiniini funktsiooni ja uriinieritust. Teiste epilepsiavastaste ravimite hulka kuuluvad diasepaam või fenütoiin. Bensodiasepiine ja barbituraate kasutatakse refraktaarsete krampide korral, mis ei reageeri magneesiumile. Levetiratsetaam või valproehape on müasteenia gravise ja eklampsiaga patsientidele alternatiivid, kuna magneesium ja fenütoiin põhjustavad suurenenud lihasnõrkust, mis võib viia müasteenilise kriisini. [ 9 ] Lõppkokkuvõttes on vaja viivitamatut sünnitusarsti konsultatsiooni. Raske preeklampsiaga naised, kes on rasedad üle 34 nädala ja on nii ema kui ka loote seisukohast ebastabiilsed, peaksid sünnitama niipea, kui ema seisund on stabiliseerunud. [ 10 ] Kortikosteroide tuleks alla 34 nädala rasedatele naistele manustada, kui aeg ja asjaolud seda võimaldavad, et aidata kiirendada kopsude küpsemist. Sünnitust ei tohiks steroidide kasutamise tõttu edasi lükata. Lõppkokkuvõttes on preeklampsia/eklampsia lõplik ravi loote sünnitus. Sünnitustee ja -ajastus sõltuvad ema ja loote teguritest.

Raske preeklampsiaga patsientidele tuleks eklampsiahoogude ennetamiseks manustada profülaktiliselt magneesiumsulfaati. Lisaks on preeklampsiaga rasedatel oluline vererõhu kontrollimine. Ameerika Sünnitusabi ja Günekoloogia Kolledž soovitab alustada antihüpertensiivset ravi naistel, kelle süstoolne vererõhk on üle 160 mm Hg või diastoolne vererõhk üle 110 mm Hg või kõrgem, kahel korral vähemalt 4-tunnise vahega (kui antihüpertensiivset ravi ei ole veel alustatud). Raseduse ajal hüpertensiooni esmavaliku farmakoloogiline ravi hõlmab labetalooli, nifedipiini ja hüdralasiini. Labetalooli algannus on 20 mg intravenoosselt. Seda annust võib kahekordistada 40 mg-ni ja seejärel suurendada 80 mg-ni 10-minutiliste intervallidega, kuni saavutatakse sihtvererõhu tase. Hüdralasiini manustatakse 5–10 mg intravenoosselt kahe minuti jooksul. Kahekümne minuti pärast võib manustada täiendavalt 10 mg intravenoosselt, kui süstoolne vererõhk ületab 160 mmHg või diastoolne vererõhk ületab 110 mmHg. Nifedipiini manustatakse suu kaudu algannuses 10 mg. Kui 30 minuti pärast ületab süstoolne vererõhk 160 mmHg või diastoolne vererõhk 110, võib manustada täiendavalt 20 mg nifedipiini. Teise 20 mg nifedipiini annuse võib manustada veel 30 minuti pärast.

Vererõhu jälgimine on kriitilise tähtsusega ka sünnitusjärgsel perioodil, kuna eklampsia risk on suurim 48 tunni jooksul pärast sündi. Süstoolne vererõhk peaks olema alla 150 mmHg ja diastoolne vererõhk alla 100 mmHg kahel vähemalt neljatunnise vahega mõõtmisel. Ravi tuleks alustada ka siis, kui süstoolne vererõhk ületab 160 mmHg või diastoolne vererõhk ületab 110 mmHg ühe tunni möödudes. Magneesiumsulfaadi manustamist tuleks jätkata 12–24 tundi pärast sündi.

Prognoos

Hüpertensiivsed häired, sealhulgas preeklampsia ja eklampsia, esinevad 10%-l rasedustest Ameerika Ühendriikides ja kogu maailmas. Vaatamata meditsiinilise ravi edusammudele on see endiselt üks peamisi ema ja perinataalse haigestumuse ja suremuse põhjuseid kogu maailmas. [ 11 ] Kuigi eklampsia esinemissagedus on vähenenud, on see endiselt väga tõsine raseduse tüsistus.

Allikad

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Raseduse ajal esinevad hüpertensiivsed häired. Emerg Med Clin North Am. 2019 mai;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hüpertensiivsed häired raseduse ajal. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 juuni;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Raseduse ajal esinevad hüpertensiivsed häired. Perearst. 15. jaanuar 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Ema aju muutuste uurimine preeklampsia korral: vajadus multidistsiplinaarse jõupingutuse järele. Curr Hypertens Rep. 2. august 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsia: patofüsioloogia, diagnoosimine ja ravi. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsia: patofüsioloogia ja kliinilised tagajärjed. BMJ. 15. juuli 2019;366:l2381.
7. Waters J. Myasthenia Gravise ravi raseduse ajal. Neurol Clin. 2019 veebr;37(1):113-120.
8. Hüpertensioon raseduse ajal. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži töörühma aruanne raseduse ajal esineva hüpertensiooni kohta. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Raske preeklampsia ja hüpertensiivsed kriisid. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 dets;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Mööduv kortikaalne pimedus posterioorse pöörduva entsefalopaatia sündroomi korral pärast sünnitusjärgset eklampsiat. Taiwan J Ophthalmol. 2018 apr-juuni;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsia: pikaajalised tagajärjed veresoonkonna tervisele. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Sünnitusabi. Riiklik juhtkond. Lühitrükk / toim. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 lk.