Kõrge riskiga rasedus

Kõrge riskiga rasedus on rasedus, mille puhul emal, lootel või vastsündinul võib olla suurenenud risk tüsistuste tekkeks raseduse ajal või suurenenud suremus enne või pärast sünnitust.

Ameerika Ühendriikides on emade suremus 6 juhtu 100 000 sünni kohta; värviliste naiste seas on see määr 3–4 korda kõrgem. Peamised surmapõhjused on hemorraagia, rasedusega seotud hüpertensioon,kopsuemboolia ja infektsioon. Järglaste perinataalne suremus on 11,5 juhtu 1000 sünni kohta: loote puhul 6,7 juhtu 1000 ja vastsündinu (<28 päeva) puhul 4,8 juhtu 1000 kohta. Kõige levinumad surmapõhjused on kaasasündinud väärarengud ja enneaegne sünnitus.

Riskifaktorite hindamine on sünnieelse diagnostika rutiinne osa. Riskifaktoreid hinnatakse kogu raseduse vältel või vahetult pärast sünnitust ja igal ajal, kui riskifaktorid muutuvad. Riskifaktorid on süstematiseeritud; iga tegur suurendab üldist riski. Kõrge riskiga rasedad vajavad hoolikat jälgimist ja suunamist perinataalkeskuse spetsialisti juurde. Spetsialisti suunamine enne sünnitust vähendab vastsündinute tüsistusi ja suremust.

Peamised näidustused spetsialisti poole pöördumiseks enne sünnitust on enneaegse sünnituse oht (sageli lootekestade enneaegse rebenemise tõttu), rasedusaegne hüpertensioon ja verejooks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kõrge riskiga raseduse riskifaktorid

Riskifaktorite hulka kuuluvad ema terviseseisund, füüsilised ja sotsiaalsed omadused, vanus, varasemate raseduste tüsistused (nt spontaansed abordid), praeguse raseduse tüsistused, sünnitus ja sünnitusjärgne sünnitus.

Arteriaalne hüpertensioon. Rasedad naised põevad kroonilist arteriaalset hüpertensiooni (KH), kui neil oli arteriaalne hüpertensioon enne rasedust või see tekkis enne 20. rasedusnädalat. KH-d tuleks eristada rasedusest tingitud arteriaalsest hüpertensioonist, mis tekkis pärast 20. rasedusnädalat. Arteriaalne hüpertensioon on defineeritud kui süstoolne vererõhk üle 140 mm Hg ja diastoolne vererõhk üle 90 mm Hg üle 24 tunni. Arteriaalne hüpertensioon suurendab emakasisese kasvupeetuse riski ja vähendab uteroplatsentaarset verevoolu. KH suurendab preeklampsia riski kuni 50%. Halvasti kontrollitud arteriaalne hüpertensioon suurendab platsenta irdumise riski 2–10%.

Raseduse planeerimisel peaksid hüpertensiooniga naised läbima nõustamise, võttes arvesse kõiki riskitegureid. Raseduse korral on soovitatav alustada sünnieelset ettevalmistust võimalikult varakult. Vajalik on neerufunktsiooni uurimine (kreatiniini ja uurea mõõtmine vereseerumis), oftalmoskoopiline uuring ja südame-veresoonkonna uuring (auskultatsioon, EKG, ehhokardiograafia). Igal raseduse trimestril määratakse valk päevases uriinis, kusihape, kreatiniin vereseerumis ja hematokrit. Loote kasvu jälgimiseks kasutatakse ultraheliuuringut 28. nädalal ja seejärel iga paari nädala tagant. Loote kasvupeetust diagnoosib Doppler-ultraheli abil sünnieelne diagnostika spetsialist (hüpertensiooni raviks raseduse ajal).

Riskifaktorite hindamine raseduse ajal

Kategooria

Riskifaktorid

Punktid 1

Varem olemasolev

Kardiovaskulaarsed ja neeruhaigused	Mõõdukas ja raske preeklampsia	10
	Krooniline arteriaalne hüpertensioon	10
	Mõõdukas kuni raske neerukahjustus	10
	Raske südamepuudulikkus (II-IV klass, NYHA klassifikatsioon)
	Eklampsia ajalugu	5
	Püeliidi ajalugu	5
	Mõõdukas südamepuudulikkus (I klass, NYHA klassifikatsioon)
	Mõõdukas preeklampsia	5
	Äge püelonefriit	5
	Tsüstiidi ajalugu	1
	Äge tsüstiit	1
	Preeklampsia ajalugu	1
Ainevahetushäired	Insuliinsõltuv diabeet	10
	Eelnev endokriinne ablatsioon	10
	Kilpnäärme häired	5
	Prediabetes (dieediga kontrollitud rasedusdiabeet)	5
	Diabeedi perekonna ajalugu	1
Sünnitusabi ajalugu	Lootevahetustransfusioon Rh-ühilduvuse korral	10
	Surnult sünd	10
	Pärast tähtaega kestnud rasedus (rohkem kui 42 nädalat)	10
	Enneaegne vastsündinu	10
	Vastsündinu, rasedusaja kohta väike	10
	Loote patoloogiline asend	10
	Polühüdramnionid	10
	Mitmikrasedus	10
	Surnult sündinud	10
	Keisrilõige	5
	Harjumuspärane abort	5
	Vastsündinu >4,5 kg	5
	Sünnipaari arv >5	5
	Epilepsiahoog või tserebraalparalüüs	5
	Loote väärarengud	1
Muud rikkumised	Emakakaela tsütoloogilise uuringu patoloogilised tulemused
	Sirprakuline aneemia	10
	Positiivsed seroloogilised tulemused sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes	5
	Raske aneemia (hemoglobiin <9 g/dl)	5
	Tuberkuloosi anamnees või süstekoha induratsioon puhastatud valgu derivaadiga >10 mm
	Kopsuhaigused	5
	Mõõdukas aneemia (hemoglobiin 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatoomilised kõrvalekalded	Emaka väärarengud	10
	Isthmiline-emakakaela puudulikkus	10
	Kitsas vaagen	5
Ema omadused	Vanus 35 või <15 aastat	5
	Kehakaal <45,5 või >91 kg	5
	Emotsionaalsed probleemid	1

Sünnieelsed tegurid

Teratogeensed tegurid	Viirusnakkused	5
	Raske gripp	5
	Narkootikumide liigtarvitamine	5
	Suitsetamine 1 pakk päevas	1
	Mõõdukas alkoholitarbimine	1
Raseduse tüsistused	Ainult Rh-sensibiliseerimine	5
	Tupest väljumine	5

Sünnituse ajal

Emapoolsed tegurid	Mõõdukas, raske preeklampsia	10
	Polühüdramnion (polühüdramnion) või oligohüdramnion (oligohüdramnion)	10
	Amnioniit	10
	Emaka rebend	10
	Rasedusperiood >42 nädalat	10
	Mõõdukas preeklampsia	5
	Lootekestade enneaegne rebenemine >12 h	5
	Enneaegne sünnitus	5
	Sünnituse esmane nõrkus	5
	Sünnituse sekundaarne nõrkus	5
	Meperidiin >300 mg	5
	Magneesiumsulfaat >25 g	5
	Töö >20 h	5
	Sünnituse teine faas >2,5 tundi	5
	Kliiniliselt kitsas vaagen	5
	Sünnituse meditsiiniline esilekutsumine	5
	Kiire sünnitus (<3 tundi)	5
	Primaarne keisrilõige	5
	Korduv keisrilõige	5
	Sünnituse valikuline esilekutsumine	1
	Pikaajaline latentne faas	1
	Emaka teetanus	1
	Oksütotsiini üledoos	1
Platsenta tegurid	Keskplatsenta previa	10
	Platsenta irdumine	10
	Marginaalne platsenta previa	1
Lootetegurid	Patoloogiline esitus (tuharseisus, otsmikus, näol) või põikiasend
	Mitmikrasedus	10
	Loote bradükardia >30 min	10
	Tuharseisus sünnitus, loote eemaldamine vaagnapoolsest otsast
	Nabanööri prolaps	10
	Vilja kaal <2,5 kg	10
	Loote atsidoos <7,25 (I staadium)	10
	Loote tahhükardia >30 min	10
	Mekooniumiga värvitud lootevesi (tume)	10
	Mekooniumiga värvitud lootevesi (hele)	5
	Kirurgiline sünnitus pintsettide või vaakumekstraktori abil
	Tuharseisus sünnitus, spontaanne või abistatud
	Üldine anesteesia	5
	Väljuge sünnitusabi tangidest	1
	Õla düstookia	1

¹⁰ või enam punkti näitab suurt riski.

NYHA - New Yorgi Südameassotsiatsioon; STI - sugulisel teel levivad infektsioonid.

Suhkurtõbi. Suhkurtõbi esineb 3–5%-l rasedustest ja selle mõju rasedusele suureneb koos kehakaalu suurenemisega. Rasedatel, kellel on eelnevalt insuliinsõltuv suhkurtõbi, on suurenenud püelonefriidi, ketoatsidoosi, rasedusega seotud hüpertensiooni, emakasisese surma, väärarengute, loote makrosomia (kaal >4,5 kg) ja vaskulopaatia korral loote kasvupeetuse risk. Insuliinivajadus suureneb tavaliselt raseduse ajal.

Rasedusdiabeediga naistel on suurem risk hüpertensiivsete häirete ja loote makrosoomia tekkeks. Rasedusdiabeedi sõeluuringut tehakse tavaliselt 24.–28. rasedusnädalal või riskiteguritega naistel esimesel trimestril. Riskitegurite hulka kuuluvad varasem rasedusdiabeet, vastsündinu makrosoomia eelmise raseduse ajal, insuliinsõltumatu diabeedi esinemine perekonnas, seletamatu loote kaotus ja kehamassiindeks (KMI) üle 30 kg/m² ^. Kasutatakse glükoositaluvuse testi, kasutades 50 g suhkrut. Kui tulemus on 140–200 mg/dl, mõõdetakse glükoosi 2 tunni pärast; kui glükoosi tase on suurem kui 200 mg/dl või tulemused on ebanormaalsed, ravitakse naisi dieedi ja vajadusel insuliiniga.

Hea veresuhkru kontroll raseduse ajal vähendab diabeediga seotud kõrvaltoimete tekkimise riski (diabeedi ravi raseduse ajal).

Sugulisel teel levivad infektsioonid. Emakasisene süüfilise infektsioon võib põhjustada loote surma, kaasasündinud väärarenguid ja puuet. HIV-i ülekandumise risk emalt lootele emakas või perinataalselt on 30–50% 6 kuu jooksul. Bakteriaalne vaginoos, gonorröa ja urogenitaalne klamüüdia raseduse ajal suurendavad enneaegse sünnituse ja lootekestade enneaegse rebenemise riski. Rutiinne sünnieelne diagnostika hõlmab sõeluuringuid nende haiguste latentsete vormide avastamiseks esimesel sünnieelsel visiidil.

Süüfilise testimist korratakse raseduse ajal, kui sünnituse ajal on nakkusoht. Kõiki nende infektsioonidega rasedaid ravitakse antimikroobsete ravimitega.

Bakteriaalse vaginoosi, gonorröa ja klamüüdia ravi aitab ära hoida loote membraanide enneaegset rebenemist sünnituse ajal ja vähendada loote emakasisese infektsiooni riski. HIV-nakkuse ravi zidovudiini või nevirapiiniga vähendab edasikandumise riski kahe kolmandiku võrra; risk on oluliselt madalam (<2%) kahe või kolme viirusevastase ravimi kombinatsiooni korral.

Neid ravimeid soovitatakse kasutada vaatamata nende potentsiaalselt toksilisele mõjule lootele ja naisele.

Püelonefriit. Püelonefriit suurendab loote membraanide enneaegse rebenemise, enneaegse sünnituse ja loote respiratoorse distressi sündroomi riski. Püelonefriidi diagnoosimiseks ja raviks paigutatakse rasedad naised haiglasse. Esiteks tehakse uriini bakterioloogiline uuring koos külviga antibiootikumide tundlikkuse määramiseks.

Kasutatakse intravenoosseid antibiootikume (nt kolmanda põlvkonna tsefalosporiine koos aminoglükosiididega või ilma), palavikualandajaid ja hüdratsiooni korrigeerimist. Püelonefriit on raseduse ajal haiglaravi vajavate patsientide seas kõige levinum mitte-sünnitusabiga seotud põhjus.

24–48 tunni jooksul pärast palaviku möödumist määratakse suukaudseks manustamiseks spetsiifilised antibiootikumid, võttes arvesse patogeeni, ning täielik antibiootikumravi kuur viiakse läbi 7–10 päeva jooksul. Profülaktilistel eesmärkidel kasutatavad antibiootikumid (nt nitrofurantoiin, trimetoprim-sulfametoksasool) määratakse ülejäänud raseduse ajaks koos perioodilise uriini bakterioloogilise uuringuga.

Ägedad kirurgilised haigused. Suured kirurgilised sekkumised, eriti kõhuõõnesisesed, suurendavad enneaegse sünnituse ja loote emakasisese surma riski. Raseduse ajal toimuvad füsioloogilised muutused, mis raskendavad ägedate kirurgiliste haiguste diagnoosimist, mis vajavad erakorralist kirurgilist sekkumist (nt pimesoolepõletik, koletsüstiit, soolesulgus ), ja halvendavad seega ravi tulemusi. Pärast operatsiooni määratakse antibiootikumid ja tokolüütikumid 12-24 tunniks. Kui raseduse ajal on vajalik plaaniline kirurgiline ravi, on parem see läbi viia teisel trimestril.

Reproduktiivsüsteemi patoloogia. Emaka ja emakakaela väärarengud (nt emaka vaheseina, kahesarveline emakas ) põhjustavad loote arenguhäireid, ebanormaalset sünnitust ja suurendavad keisrilõigete sagedust. Emaka müoomid võivad põhjustada platsenta patoloogiat ning raseduse ajal võib kasv suureneda või sõlmed degenereeruda; sõlmede degeneratsioon põhjustab tugevat valu ja kõhukelme sümptomeid. Emakakaela puudulikkus viib sageli enneaegse sünnituseni. Naistel, kellel on tehtud müomektoomia, võib vaginaalse sünnituse ajal tekkida spontaanneemaka rebend. Emaka väärarengud, mis vajavad kirurgilist korrektsiooni, mida ei saa raseduse ajal teha, halvendavad raseduse ja sünnituse prognoosi.

Ema vanus. Teismelised, kes moodustavad 13% rasedustest, eiravad sünnieelset hooldust. Selle tulemusena suureneb preeklampsia, enneaegse sünnituse ja aneemia esinemissagedus, mis sageli viib emakasisese kasvupeetuseni.

Üle 35-aastastel naistel suureneb preeklampsia esinemissagedus, eriti rasedusdiabeedi korral, suureneb emaka kokkutõmbumishäirete esinemissagedus sünnituse ajal, platsenta irdumise, surnult sündimise ja platsenta previa esinemissagedus. Neil naistel on ka kõige suurem olemasolevate haiguste (nt krooniline hüpertensioon, diabeet) esinemissagedus. Geneetiline testimine on vajalik, sest loote kromosomaalomaaliate risk suureneb ema vanuse kasvades.

Ema kehakaal. Rasedad naised, kelle KMI on enne rasedust alla 19,8 (kg/m2), loetakse alakaalulisteks, mis soodustab väikese sünnikaaluga lapse (<2,5 kg) sündi. Need naised peavad raseduse ajal juurde võtma umbes 12,5–18 kg.

Rasedaid, kelle KMI enne rasedust on suurem kui 29,0 (kg/m2), peetakse ülekaalulisteks patsientideks, mis põhjustab hüpertensiooni, diabeeti, raseduse lõppu, loote makrosoomiat ja suurendabkeisrilõike riski. Sellistel naistel on soovitatav piirata kaalutõusu raseduse ajal 7 kg-ni.

Teratogeensete tegurite mõju. Teratogeensed tegurid (loote väärarenguid põhjustavad ained) on infektsioonid, ravimid ja füüsikalised tegurid. Väärarengud tekivad kõige sagedamini 2. ja 8. nädala vahel pärast rasestumist (4. kuni 10. nädal pärast viimast menstruatsiooni), kui elundid on alust saanud. Võimalikud on ka muud ebasoodsad tegurid. Rasedaid naisi, kes on kokku puutunud teratogeensete teguritega, samuti neid, kellel on suurenenud riskitegurid, tuleks väärarengute avastamiseks ultraheli abil hoolikalt uurida.

Teratogeensete infektsioonide hulka kuuluvad: herpes simplex, viirushepatiit, punetised, tuulerõuged, süüfilis, toksoplasmoos, tsütomegaloviirus ja Coxsackie viirus. Teratogeensete ainete hulka kuuluvad alkohol, tubakas, mõned krambivastased ravimid, antibiootikumid ja vererõhku langetavad ravimid.

Suitsetamine on rasedate naiste seas kõige levinum sõltuvus. Mõõdukalt ja tugevalt suitsetavate naiste osakaal suureneb. Vaid 20% suitsetavatest naistest loobub raseduse ajal suitsetamisest. Sigarettides sisalduv süsinikmonooksiid ja nikotiin põhjustavad hüpoksiat ja vasokonstriktsiooni, suurendades spontaanse abordi (raseduse katkemine või sünnitus enne 20. nädalat), emakasisese kasvupeetuse (sünnikaal on keskmiselt 170 g väiksem kui vastsündinutel, kelle emad ei suitseta), platsenta irdumise, platsenta previa, lootekestade enneaegse rebenemise, enneaegse sünnituse, koorioamnioniidi ja surnult sündimise riski. Suitsetavate emade vastsündinutel on suurem tõenäosus anentsefaalia, kaasasündinud südamerikete, huulelõhe, füüsilise ja intellektuaalse arengu hilinemise ning käitumishäirete tekkeks. Samuti on teatatud imiku äkksurmast une ajal. Suitsetamise piiramine või lõpetamine vähendab teratogeensete mõjude riski.

Alkohol on kõige levinum teratogeen. Alkoholi tarvitamine raseduse ajal suurendab spontaanse abordi riski. Risk sõltub tarbitud alkoholi kogusest; iga kogus on ohtlik. Regulaarne alkoholitarbimine vähendab lapse sünnikaalu umbes 1–1,3 kg võrra. Isegi 45 ml alkoholi joomine päevas (mis võrdub umbes 3 joogiga) võib põhjustada loote alkoholisündroomi. See sündroom esineb 2,2 juhul 1000 elussünni kohta ja hõlmab emakasisest kasvupeetust, näo- ja kardiovaskulaarseid defekte ning neuroloogilisi düsfunktsioone. Loote alkoholisündroom on vaimse alaarengu peamine põhjus ja võib põhjustada vastsündinu surma.

Kokaiini tarvitamisega kaasnevad ka kaudsed riskid (nt ema insult või surm raseduse ajal). Kokaiini tarvitamine võib põhjustada ka vasokonstriktsiooni ja loote hüpoksiat. Kokaiini tarvitamine suurendab spontaanse abordi, emakasisese kasvupeetuse, platsenta irdumise, enneaegse sünnituse, surnult sündimise ja kaasasündinud väärarengute (nt kesknärvisüsteemi, kuseteede, skeleti väärarengud ja isoleeritud atresia) riski.

Kuigi marihuaana peamine metaboliit läbib platsentat, ei suurenda aeg-ajalt marihuaana tarvitamine sünnidefektide, emakasisese kasvupeetuse ega sünnijärgsete neuroloogiliste arengupuude riski.

Varasem surnult sünd. Surnult sünd (emakasisene loote surm >20 nädalat) võib olla põhjustatud ema, platsenta või embrüonaalsetest teguritest. Surnult sündimise anamnees suurendab loote emakasisese surma riski järgnevate raseduste ajal. Soovitatav on jälgida loote arengut ja hinnata loote elujõulisust (kasutades mitte-stressteste ja loote biofüüsikalist profiili). Emahaiguste (nt krooniline hüpertensioon, diabeet, infektsioon) ravi võib vähendada surnult sündimise riski praeguse raseduse ajal.

Varasem enneaegne sünnitus. Enneaegse sünnituse anamnees suurendab enneaegse sünnituse riski järgnevate raseduste ajal; kui lapse sünnikaal eelmise enneaegse sünnituse ajal oli alla 1,5 kg, on enneaegse sünnituse risk järgmise raseduse ajal 50%. Enneaegse sünnituse põhjuste hulka kuuluvad mitmikrasedus, preeklampsia või eklampsia, platsenta anomaaliad, lootekestade enneaegne rebenemine (mis on tingitud ülenevast emaka infektsioonist), püelonefriit, mõned sugulisel teel levivad haigused ja spontaanne emaka aktiivsus. Naistel, kellel on esinenud enneaegset sünnitust, on vaja ultraheliuuringut koos emakakaela pikkuse mõõtmisega ning rasedusaegse hüpertensiooni jälgimine tuleks läbi viia 16.–18. nädalal. Kui ähvardava enneaegse sünnituse sümptomid süvenevad, on vaja jälgida emaka kokkutõmbumisvõimet ja teha bakteriaalse vaginoosi test; loote fibronektiini määramine aitab tuvastada naisi, kes vajavad arsti lähemat jälgimist.

Varasem geneetilise või kaasasündinud häirega vastsündinu sünd. Kromosomaalse häirega loote risk on suurem enamikul paaridel, kellel on varasema raseduse ajal olnud lootel või vastsündinul kromosomaalne häire (diagnoositud või diagnoosimata). Enamiku geneetiliste häirete kordumise risk on teadmata.

Enamik kaasasündinud väärarenguid on multifaktoriaalsed; geneetilise häirega loote risk on 1% või vähem. Paarid, kellel on varasemate raseduste ajal olnud geneetilise või kromosomaalse häirega vastsündinu, võivad saada kasu geneetilisest sõeluuringust. Paarid, kellel on olnud kaasasündinud väärarenguga vastsündinu, võivad saada kasu kõrglahutusega ultraheliuuringust ja sünnieelse hoolduse spetsialisti hindamisest.

Polühüdramnion ja oligohüdramnion. Polühüdramnion (liigne lootevesi) võib põhjustada emal rasket hingeldust ja enneaegset sünnitust. Riskifaktorite hulka kuuluvad kontrollimatu ema diabeet, mitmikrasedus, isoimmuniseerimine ja loote väärarengud (nt söögitoru atresia, anentsefaalia, spina bifida ). Oligohüdramnion (lootevee puudus) kaasneb sageli loote kuseteede kaasasündinud väärarengutega ja raske emakasisese kasvupeetusega.

Rasedus Potteri sündroomiga patsientidel lootel, kellel esineb kopsu hüpoplaasia või pindmised kompressioonihäired, võib katkeda (tavaliselt raseduse teisel trimestril) või lõppeda loote emakasisese surmaga.

Polühüdramnioni või oligohüdramnioni võib kahtlustada juhtudel, kui emaka suurus ei vasta raseduskuupäevale või avastatakse juhuslikult diagnostilise ultraheliuuringu käigus.

Mitmikrasedus. Mitmikrasedus suurendab emakasisese kasvupeetuse, enneaegse sünnituse, platsenta irdumise, kaasasündinud väärarengute, perinataalse haigestumuse ja suremuse, emaka atoonia ja sünnitusjärgse verejooksu riski. Mitmikrasedus avastatakse tavalise ultraheli abil 18.–20. rasedusnädalal.

Varasem sünnitustrauma. Vastsündinule sünnitusel tekkinud trauma (nt tserebraalparalüüs, arengupeetus või trauma tangidega või vaakumekstraktoriga sünnituse tagajärjel, õlaliigese düstookia koos Erbe-Duchenne'i paralüüsiga) ei suurenda riski järgnevate raseduste ajal. Siiski tuleks neid tegureid järgnevate sünnituste ajal hinnata ja vältida.