Zollingeri-Ellisoni sündroom.

Zollinger-Ellisoni sündroomi põhjustab gastriini tootev kasvaja, mis tavaliselt asub kõhunäärmes või kaksteistsõrmiksoole seinas. Selle tagajärjel tekib mao hüpersekretsioon ja peptiline haavand. Diagnoos pannakse gastriini taseme mõõtmise teel. Zollinger-Ellisoni sündroomi ravi hõlmab prootonpumba inhibiitoreid ja kasvaja kirurgilist eemaldamist.

Haigust, mida iseloomustab sümptomite triaad - mao hüpersekretsioon, korduv ravile resistentne gastroduodenaalne haavand ja kõhunäärme insuliini mittetootev kasvaja - kirjeldasid esmakordselt 1955. aastal RM Zollinger ja EH Ellison. Sellest ajast alates on seda nimetatud Zollinger-Ellisoni sündroomiks. Sarnase kliinilise pildi tekitab mao antrumi limaskesta G-rakkude hüperplaasia jakõhunäärme gastriini tootev kasvaja (harvemini mao-, kaksteistsõrmiksoole kasvaja). Gastriini tootvat kasvajat nimetatakse ka gastrinoomiks.

Zollingeri-Ellisoni sündroomi klassifikatsiooni pole välja töötatud. Ravi taktika määramiseks on äärmiselt oluline jagada gastrinoomid pahaloomulisteks ja healoomulisteks.

Epidemioloogia

USA-s hinnatakse Zollinger-Ellisoni sündroomi esinemissagedust kõigi peptilise haavandiga patsientide seas 0,1–1%-le. Neid andmeid peetakse aga ka alahinnatuks, kuna peptilise haavandi iseloomulikud kliinilised sümptomid või MSPVA-de poolt põhjustatud seedetrakti kahjustused takistavad sageli arstil patsiendi spetsiaalset läbivaatust Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoosimiseks. Gastriinoomid avastatakse tavaliselt 20–50-aastaselt, mõnevõrra sagedamini meestel (1,5–2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused Zollingeri-Ellisoni sündroom

Gastriinoomid tekivad kõhunäärmes või kaksteistsõrmiksoole seinas 80–90% juhtudest. Muudel juhtudel võib kasvaja lokaliseeruda põrna hilumis, soole mesenteeriumis, maos, lümfisõlmedes või munasarjas. Ligikaudu 50% patsientidest on mitu kasvajat. Gastriinoomid on tavaliselt väikesed (alla 1 cm läbimõõduga) ja kasvavad aeglaselt. Ligikaudu 50% neist muutuvad pahaloomuliseks. Umbes 40–60% gastriinoomiga patsientidest esineb mitu endokriinset neoplaasiat.

On kindlaks tehtud, et gastrinoomirakkudel on gastriini akumuleerimise võime väga piiratud ja seetõttu viib hormooni suurenev ületootmine selle liigse koguse sisenemiseni külgnevatesse veresoontesse. Kasvaja sisaldab mitmesuguseid gastriini molekulaarseid vorme, millest domineerib väike vorm - G-17 (umbes 70%), samas kui gastrinoomihaige veres on valdav peptiidi suur vorm - G-34. Lisaks gastriinile toodavad kasvajarakud mõnel juhul glükagooni, insuliini ja PP-d.

Gastriini kontrollimatu vabanemine kasvajarakkude poolt viib mao hüpersekretsioonini, mille põhjustavad kaks omavahel seotud mehhanismi:

1. gastriini troofiline toime mao limaskestale, mis viib selle hüperplaasiani koos parietaalrakkude arvu suurenemisega;
2. gastriini suurenenud stimulatsioon hüperplastilise limaskesta poolt.

Mao soolhappe hüpersekretsioon põhjustab sagedast (75%) gastroduodenaalsete haavandite teket, sageli mitut, vähese armistumisega, suure taastekke kalduvusega ja tüsistuste sagedusega. Sageli paiknevad haavandid atüüpilistes tsoonides (veerandil patsientidest) - söögitoru distaalses osas, kaksteistsõrmiksoole postbulbaarses osas ja tühisoole ülemises osas.

Lisaks gastroduodenaalsete haavandite teistele kliinilistele ilmingutele on iseloomulik oksendamine, mis tekib maomahla mahu olulise suurenemise ja gastroösofageaalse refluksi suurenemise tõttu. Zollinger-Ellisoni sündroomi sümptomiteks on ka kõhulahtisus ja steatorröa. Soolestiku koormus suurenenud sissetuleva maosisu mahu ja soolesisu mittefüsioloogilise hapestumise tõttu põhjustab soole limaskesta ärritust ja kahjustusi. Gastriin mõjutab otseselt soolestiku funktsionaalset seisundit, pärssides vee ja elektrolüütide imendumist ning stimuleerides selle motoorikat. Kõik see viib vesise kõhulahtisuseni. Steatorröa on pankrease lipaasi pöördumatu inaktiveerimise tagajärg kaksteistsõrmiksoole valendikus teravalt happelises keskkonnas. Sellega kaasneb sapphapete sadestumine vesinikkloriidhappega ja külomikronite moodustumise häire.

Gastriinoomid paiknevad tavaliselt kõhunäärmes (40–80%), kuid võivad paikneda ka väljaspool nääret, kõige sagedamini (15–40%) kaksteistsõrmiksoole submukoosses kihis. Gastriinoomi esineb sageli (10–20%) koos teiste hormoonaktiivsete kasvajatega. Erinevalt insulinoomist on gastriini tootev kasvaja enamikul juhtudel (90%) pahaloomuline ja avastamise ajaks on see juba laialdaselt metastaseerunud.

Kõhunäärmes paiknevate gastrinoomide suurus ületab tavaliselt 1 cm ja kaksteistsõrmiksoole seinas tekkivad kasvajad on alla 1 cm suurused. Väga harva avastatakse gastrinoomi põrna, mesenteeriumi, mao, maksa või munasarja hilum'is.

60% juhtudest on pankrease kasvajad pahaloomulised.

Multifokaalset kasvaja kasvu täheldatakse 60%-l patsientidest. 30–50%-l juhtudest on gastrinoomidel diagnoosimise ajaks metastaasid. Metastaasid tekivad peamiselt maksas, võimalikud on ka luumetastaasid (peamiselt selgroos ja ristluus), kuid need on alati kombineeritud maksametastaasidega. Diagnoosimisel tuleb arvestada, et gastrinoomi võib esineda osana I tüüpi hulgisekretsiooni neoplaasia sündroomist, mis on päritud autosomaalselt dominantselt ja mida iseloomustab kasvajate esinemine kahes või enamas endokriinnäärmes. I tüüpi hulgisekretsiooni neoplaasia korral on kõige tüüpilisemad kasvajad hüpofüüsi eessagara ( mis tahes rakkudest), kõhunäärme saarekeste rakkude ja kõrvalkilpnäärme kasvajad. Lisaks on võimalikud kartsinoidkasvajad (enterokromafiinrakkudest pärinevad kasvajad), samuti neerupealiste ja kilpnäärme adenoomid. Tõenäosus, et gastrinoomi põhjustab I tüüpi hulgisekretsiooni neoplaasia, on 15–20%. Seega dikteerib gastrinoomi avastamine vajaduse perekonna ajaloo põhjaliku uurimise ja teiste endokriinsete näärmete kasvajate sihipärase otsingu järele.

Sümptomid Zollingeri-Ellisoni sündroom

Zollingeri-Ellisoni sündroom avaldub tavaliselt agressiivse peptilise haavandi kulguna, kus haavandid tekivad ebatüüpilistes kohtades (kuni 25% kaksteistsõrmiksoole pirnist distaalselt). 25%-l juhtudest ei diagnoosita haavandit siiski. Võivad tekkida iseloomulikud haavandi sümptomid ja tüsistused (nt perforatsioon, verejooks, stenoos). Kõhulahtisus on üks esimesi sümptomeid 25–40%-l patsientidest.

Zollinger-Ellisoni sündroomi peamised sümptomid on maohaavandilaadne kõhuvalu, samuti kõhulahtisus ja kaalulangus. 25%-l patsientidest algab haigus seedetrakti verejooksuga.

75% juhtudest paiknevad haavandid kaksteistsõrmiksoole ülemises horisontaalses osas, 14% juhtudest - selle distaalses osas ja 11% - tühisooles.

Pooltel patsientidest tekib kõhulahtisus soolhappe hüpersekretsiooni tõttu ja sellega kaasneb märkimisväärne kaalulangus. Suurenenud happesus kahjustab peensoole limaskesta, inaktiveerib pankrease lipaasi ja sapphapete sadestumist, mis põhjustab steatorröad. Kõrge gastriini tase viib Na ⁺ ja vee mittetäieliku imendumiseni, samal ajal kui soolestiku peristaltika suureneb.

Diagnostika Zollingeri-Ellisoni sündroom

Zollingeri-Ellisoni sündroomi võib kahtlustada anamneesi põhjal, eriti kui sümptomid ei allu standardsele haavandivastasele ravile.

Kõige usaldusväärsem test on seerumi gastriini tase. Kõigil patsientidel on see tase üle 150 pg/ml; märkimisväärselt kõrgenenud tase üle 1000 pg/ml patsientidel, kellel esinevad vastavad kliinilised ilmingud ja suurenenud mao sekretsioon üle 15 mEq/h, on diagnostiliseks. Kerge hüpergastrineemia võib siiski esineda hüpoklorhüdriliste seisundite korral (nt pernitsioosne aneemia, krooniline gastriit, prootonpumba inhibiitorite kasutamine), neerupuudulikkuse korral koos gastriini kliirensi vähenemisega, ulatusliku soole resektsiooni korral ja feokromotsütoomi korral.

Sekretiini provokatsioonitesti võib kasutada patsientidel, kelle gastriini tase on alla 1000 pg/ml. Sekretiini lahust manustatakse intravenoosselt annuses 2 mcg/kg koos seerumi gastriini taseme järjestikuste mõõtmistega (10 ja 1 minut enne ning 2,5, 10, 15, 20 ja 30 minutit pärast manustamist). Gastrinoomi iseloomulikuks reaktsiooniks on gastriini taseme tõus, erinevalt antraalsete G-rakkude hüperplaasiast või tüüpilisest peptilise haavandi haigusest. Patsiente tuleks testida ka Helicobacter pylori infektsiooni suhtes, mis tavaliselt põhjustab peptilise haavandi haigust ja gastriini sekretsiooni mõõdukat suurenemist.

Diagnoosi seadmisel on vaja kontrollida kasvaja lokaliseerimist. Esialgne uuring on kõhu kompuutertomograafia või somatostatiini retseptori stsintigraafia, mis võimaldab tuvastada primaarset kasvajat ja metastaase. Samuti on efektiivne selektiivne arteriograafia koos pildi võimendamise ja subtraktsiooniga. Kui metastaaside tunnuseid ei ole ja esialgsed uuringud on küsitavad, tehakse endoskoopiline ultraheli. Alternatiiviks on selektiivne arteriaalse sekretiini manustamine.

Kahtlustatava Zollinger-Ellisoni sündroomi uuringuplaan

Kuna Zollinger-Ellisoni sündroom esineb vaid väikesel osal seedetrakti haavanditega patsientidest, tuleks seda sündroomi kahtlustada ainult teatud tingimustel:

• Kaksteistsõrmiksoole haavandid, millega kaasneb teadmata põhjusega kõhulahtisus.
• Korduvad postoperatiivsed haavandid.
• Mitmed haavandid.
• Distaalse kaksteistsõrmiksoole või tühisoole haavandid.
• Haavandiliste kahjustuste perekonnaajalugu.

Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoosimiseks tehakse põhjalikumat uuringut ainult eespool nimetatud kliinilistes olukordades.

Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoos pannakse seerumi gastriini taseme uuringu põhjal. Samal ajal otsitakse võimalikke kaasuvaid kasvajaid I tüüpi mitme endokriinse neoplaasia sündroomi raames. Järgmine samm pärast diagnoosi panemist on kasvaja ( gastrinoomi ) spetsiifilise lokaliseerimise kindlaksmääramine, et hinnata selle kirurgilise eemaldamise võimalusi.

Zollinger-Ellisoni sündroomi kahtlust kinnitavad järgmised tegurid.

1. Mao hüpersekretsiooni tunnused (vesinikkloriidhappe basaalne sekretsioon üle 15 mmol/h terves maos ja üle 5 mmol/h resektsioonitud maos; see on üle 60% maksimaalsest happe sekretsioonist, kuna parietaalrakud on juba basaalses olekus liigse gastriini tootmise poolt stimuleeritud).
2. Tõendid paastuhüpergastrineemia esinemise kohta vaatamata hüperklorhüüdriale (seerumi gastriini normaalse taseme, mis on võrdne 30–120 pg/ml, ületamine kümneid või enam kordi; kasutatakse antiseerumit, mis hõlmab kõiki peptiidi molekulaarseid vorme).
3. Hüpergastrineemia kindlakstegemine provokatiivse sekretiinitesti abil (sekretiini intravenoosne manustamine annuses 2 U/kg 30 sekundi jooksul, mis tavaliselt põhjustab gastriini vabanemise pärssimist, gastrinoomi korral viib selle taseme paradoksaalse suurenemiseni veres - üle 100% basaaltasemest).

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Zollingeri-Ellisoni sündroomi peamised sümptomid on kõhuvalu, mis sarnaneb peptilise haavandi ilmingutega, samuti kõhulahtisus ja kaalulangus. 25%-l patsientidest algab haigus seedetrakti verejooksuga.

75% juhtudest paiknevad haavandid kaksteistsõrmiksoole ülemises horisontaalses osas, 14% juhtudest - selle distaalses osas ja 11% - tühisooles.

Pooltel patsientidest tekib kõhulahtisus soolhappe hüpersekretsiooni tõttu ja sellega kaasneb märkimisväärne kaalulangus. Suurenenud happesus kahjustab peensoole limaskesta, inaktiveerib pankrease lipaasi ja sapphapete sadestumist, mis põhjustab steatorröad. Kõrge gastriini tase viib Na ⁺ ja vee mittetäieliku imendumiseni, samal ajal kui soolestiku peristaltika suureneb.

Laboratoorsed uuringud

Kohustuslikud üldised kliinilise läbivaatuse meetodid

• täielik vereanalüüs;
• veregrupi määramine;
• Rh-faktori määramine;
• väljaheite varjatud vere analüüs;
• üldine uriinianalüüs.

Üldiste kliiniliste uuringute tulemuste muutused ei ole tüüpilised

Kohustuslikud spetsiaalsed laborikatsed

Zollingeri-Ellisoni sündroomi kahtluse korral määratakse vereseerumis gastriini kontsentratsioon radioimmunoloogilise meetodi abil. Selle haiguse korral on gastriini sisaldus vereseerumis suurenenud ja on 200–10 000 ng/l (norm on alla 150 ng/l).

Kui tuvastatakse basaalne gastrineemia 200–250 ng/l, tuleb teha provokatiivseid teste kaltsiumi (5 mg/kg/h 3 tunni jooksul) või sekretiini (3 Ü/kg/h) intravenoosse manustamisega. Test on positiivne, kui seerumi gastriini sisaldus suureneb 2–3 korda võrreldes basaaltasemega (selle testi tundlikkus ja spetsiifilisus gastrinoomi avastamisel on umbes 90%).

Kõrgenenud vere gastriini taseme ja suurenenud basaalse vesinikkloriidhappe produktsiooni kombinatsioon muudab diagnoosi väga tõenäoliseks. Siiski on suurenenud vesinikkloriidhappe sekretsiooni isoleeritud tuvastamine Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoosimisel praegu vaid teisejärgulise tähtsusega. Fraktsionaalse maosekretsiooni testimine (tühja kõhuga vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni tuvastamine üle 15 mmol/h või 5 mmol/h pärast osalist gastrektoomiat viitab gastrinoomi võimalusele).

Neuroendokriinsete kasvajate mittespetsiifiline marker on kromograniin A. Selle tase üle 10 nmol/l (norm alla 4,5 nmol/l) viitab mitme endokriinse neoplaasia esinemisele. Selle sisaldus üle 75 nmol/l on täheldatud kasvaja metastaaside korral, mistõttu on vaja prognoosi hinnata ebasoodsaks.

I tüüpi mitme endokriinse neoplaasia sündroomi välistamiseks tehakse vereplasmas hormoonide (paratüreoidhormoon, insuliin, prolaktiin, somatotropiin, luteiniseeriv ja folliikuleid stimuleeriv hormoon ) kontsentratsiooni radioimmunoanalüüs ja ensüümimmunoanalüüs.

Täiendavad uurimismeetodid

Vere glükoosikontsentratsiooni määramine (glükagooni tootva võimaliku kombineeritud kasvaja tuvastamine).Kaltsiumi ja fosfori sisalduse määramine veres ja uriinis ( kõrvalkilpnäärme võimaliku patoloogia tuvastamine ).

Instrumentaalne uuring

Kohustuslikud eksamimeetodid

FEGDS ehk ülemise seedetrakti röntgenuuring. Haavandite avastamisel tuleb FEGDS läbi viia dünaamiliselt.

Kõhunäärme ultraheli (gastrinoomi tuvastamine), maksa (metastaaside kõige sagedasem lokaliseerimine), neerude, neerupealiste ja kilpnäärme ultraheli primaarse kahjustuse, metastaaside ja teiste endokriinsete näärmete kombineeritud patoloogia tuvastamiseks. Rindkere röntgenülesvõte ( fluorograafia ) metastaaside tuvastamiseks.

Seedetrakti endokriinsete kasvajate ja nende metastaaside diagnoosimise erimeetod on radioaktiivse 111In-ga märgistatud oktreotiidiga stsintigraafia, millel on võrreldes teiste gastrinoomi lokaliseerimise määramise meetoditega kõrgeim tundlikkus ja spetsiifilisus. Intravenoosselt manustatud oktreotiid tuvastatakse somatostatiini retseptoritel 24–48 tunni pärast ja võimaldab kasvajat stsintigraafia ajal visualiseerida. Radioisotoop-oktreotiidi saab kasutada nii kasvaja ja selle metastaaside intraoperatiivseks avastamiseks kui ka teostatud operatsiooni radikaalsuse hindamiseks.

Täiendavad uurimismeetodid

Endoskoopiline ultraheliuuring võimaldab tuvastada kasvajaid kõhunäärme peas, kaksteistsõrmiksoole seinas ja külgnevates lümfisõlmedes.

Gastrinoomi lokaliseerimiseks, mitmete I tüüpi endokriinsete neoplaasiate ja kasvaja metastaaside välistamiseks kasutatakse kompuutertomograafiat, magnetresonantstomograafiat (MRI), selektiivset kõhu angiograafiat, radiograafiat ja radioisotoopluu skaneerimist.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferentseeritud diagnoos

Seedetrakti haavandiliste kahjustuste iseloomuliku kliinilise pildi esinemisel koos ülaltoodud kliiniliste olukordadega viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika meetmeid, et kinnitada Zollinger-Ellisoni sündroomi ennast, samuti tuvastada selle pärilikku (mitmekordse endokriinse neoplaasia sündroomi raames) või omandatud olemust. Eriline koht diferentsiaaldiagnostikas on tuvastatud kasvaja healoomulise või pahaloomulise olemuse selgitamisel.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Igal juhul, kui avastatakse Zollinger-Ellisoni sündroom, on vaja konsulteerida endokrinoloogi ja kirurgiga.

Ravi Zollingeri-Ellisoni sündroom

Zollinger-Ellisoni sündroomi ravi eesmärgid:

• Kasvajarakkude poolt gastriini liigse autonoomse sekretsiooni põhjustatud kliiniliste ilmingute vähendamine ja tüsistuste ennetamine.
• Kasvaja kasvu ja selle metastaaside ennetamine (kui see on pahaloomuline).

Näidustused haiglaraviks

Zollinger-Ellisoni sündroomi kahtlusega patsiente tuleks uurida ja ravida spetsialiseeritud gastroenteroloogilistes või kirurgilistes haiglates. Kui gastriinoom on lokaliseeritud, on näidustatud kasvaja kirurgiline eemaldamine.

Zollinger-Ellisoni sündroomiga healoomulise gastrinoomi korral ravitakse tüsistusteta gastroduodenaalseid haavandeid konservatiivselt. Reeglina on vaja pikemat raviperioodi ja suuremaid antisekretoorsete ravimite annuseid võrreldes peptilise haavandiga. Pikaajalise ravi mõju puudumisel, samuti gastroduodenaalsete haavandite korral, mida raskendab tugev verejooks, olukordades, kus tumorektoomia on võimatu (näiteks kasvaja lokaliseerimine ei ole kindlaks tehtud), on vaja otsustada gastrektoomia üle.

Zollinger-Ellisoni sündroomi ravimivaba ravi

Isoleeritud kasvaja ja kirurgilise ravi korral on 5-10 aasta elulemus üle 90%, võrreldes 43 ja 25% -ga, kasvaja mittetäieliku eemaldamise korral.

Happe tootmise pärssimine

Eelistatud ravimid on prootonpumba inhibiitorid: omeprasool või esomeprasool suukaudselt 40 mg kaks korda päevas. Annust saab sümptomite taandumisel ja happe tootmise vähenemisel järk-järgult vähendada. Säilitusannus on vajalik; patsiendid peaksid neid ravimeid võtma määramata aja, välja arvatud juhul, kui neile tehakse kirurgiline ravi.

Oktreotiidi süstid annuses 100–500 mcg subkutaanselt 2–3 korda päevas aitavad samuti vähendada mao sekretsiooni ja võivad olla alternatiivseks raviks, kui prootonpumba inhibiitorid on ebaefektiivsed. Kasutada võib oktreotiidi pikaajalist vormi annuses 20–30 mg intramuskulaarselt üks kord kuus.

Antisekretoorsed ravimid

Vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssimist peetakse piisavaks, kui selle väärtused on enne antisekretoorse ravimi järgmist manustamist alla 10 mmol/l, mis määrab ravimi annuse valiku igal konkreetsel juhul.

Prootonpumba inhibiitorid ( rabeprasool, omeprasool, esomeprasool, lansoprasool) Zollinger-Ellisoni sündroomiga seotud haavandite korral võimaldavad kliinilisi ilminguid tõhusalt kontrollida. Selle rühma ravimite kasutamine, võrreldes histamiini H2-retseptori blokaatorite kasutamisega, viib _sageli sümptomite paranemiseni. Kasutatakse H2-retseptori blokaatoreid (tsimetidiin 1-3 g/päevas või rohkem, ranitidiin 600-900 mg/päevas, famotidiin jne). Annus määratakse individuaalselt, analüüsides mao sekretsiooni. Mõnedel patsientidel kaovad sümptomid kiiresti. Kui toime on osaline, määratakse H2-retseptori blokaatorid koos antikolinergiliste ravimitega, peamiselt gastrosepiiniga. Efektiivne aine on vesinikkloriidhappe tootmise blokaator ("happepumba" blokaator) omeprasool (90 mg/päevas). Selektiivse proksimaalse vagotoomia efektiivsus ei ületa H2-retseptori blokaatorite efektiivsust.

Kui ravimite suukaudne manustamine ei ole võimalik, näiteks keemiaravi ajal või preoperatiivsel perioodil, on võimalik prootonpumba inhibiitorite ( pantoprasool, omeprasool) parenteraalne manustamine. Kasutada võib histamiini H2 retseptori blokaatorite (ranitidiin, famotidiin) suuri annuseid _, kuid need on vähem efektiivsed kui prootonpumba inhibiitorid.

Puhtalt konservatiivsel ravil on suhteliselt soodne prognoos: peaaegu 90% patsientidest elab edasi 5 aastat või kauem.

• Oktreotiid

Somatostatiini analoogi oktreotiidi saab kasutada mitte ainult gastrinoomi diagnoosimiseks, vaid ka Zollinger-Ellisoni sündroomi raviks.

Oktreotiidi soovitatakse manustada annuses 0,05-0,2 mg 2-3 korda päevas intramuskulaarselt. Kliiniliste ilmingute ja laboratoorsete parameetrite positiivseid muutusi täheldatakse 50% patsientidest.

Metastaasidega pahaloomulise kasvaja korral stabiliseerib oktreotiid kliinilisi sümptomeid ja aeglustab protsessi progresseerumist.

Kirurgiline ravi

Kirurgiline eemaldamine on näidustatud patsientidel, kellel puuduvad ilmsed metastaaside tunnused. Operatsiooni ajal võimaldavad duodenotoomia ja endoskoopiline transilluminatsioon või intraoperatiivne ultraheli kasvaja lokaliseerida. Kirurgiline ravi on võimalik 20% patsientidest, kui gastriinoom ei ole osa mitmest endokriinse neoplastilisest sündroomist.

Kirurgiline ravi on valitud meetod. Kasutatakse kolme kirurgilise ravi meetodit: gastrinoomi enda eemaldamine, kõhunäärme resektsioon ja gastrektoomia.

Lokaliseeritud gastrinoomi radikaalne resektsioon, mis ei ole seotud mitme endokriinse neoplaasia ja Zollinger-Ellisoni sündroomiga, metastaaside puudumisel on prognostiliselt kõige soodsam ravimeetod. Kasvaja lokaliseerimise määramise raskused raskendavad sellist ravi. Sellest hoolimata on preoperatiivse uuringu (KT, MRI, angiograafia, endoskoopiline ultraheli, oktreotiidstsintigraafia jne) ja spetsiaalsete tehnikate kasutamise optimaalse kombinatsiooni korral otse sekkumise ajal (sh intraoperatiivne stsintigraafia) gastrinoomi avastamise võimalus üle 90%. Tuleb rõhutada, et kui kahtlustatakse ühe või mitme gastrinoomi võimalikku pahaloomulisust, on näidustatud kirurgiline sekkumine, mille ulatust on enne operatsiooni raske ennustada.

Kui primaarsete kahjustuste täpne kaardistamine on usaldusväärne, on olenevalt kasvaja pahaloomulisuse astmest näidustatud kas tumorektoomia või pankrease resektsioon. Ainult juhul, kui kasvaja lokaliseerimist ei ole võimalik tuvastada, pikaajalise ravi mõju puudub ja gastroduodenaalsete haavandite korral, millega kaasneb tugev verejooks, kerkib esile gastrektoomia küsimus.

Maksa metastaaside korral teostatud kirurgiline ravi avaldab positiivset mõju gastriini hüpersekretsioonist tingitud sümptomite vähendamisel ja mõnedel patsientidel pikendab see eluiga.

Maksametastaaside palliatiivse meetmena võib läbi viia maksaarteri selektiivse emboliseerimise või keemiaravi ainete selektiivse infusiooni maksaarterisse.

Keemiaravi

Metastaatilise haigusega patsientidel on saarekeste rakkude kasvajate eelistatud keemiaraviks streptozototsiin kombinatsioonis 5-fluorouratsiili või doksorubitsiiniga. See ravi võib kasvajaid kahandada (50–60%), vähendada gastriini taset ja on tõhus täiendus omeprasoolile. Kahjuks ei ravi keemiaravi metastaatilise haigusega patsiente.

Keemiaravi võimalused pahaloomuliste neuroendokriinsete kasvajatega patsientide ravis on väga piiratud.

Mono- ja polükemoteraapiat saab läbi viia ainult kiire kasvaja kasvu ja madala diferentseerumisastme korral, haiguse metastaatilise vormi korral ja patsientidel, keda ei peeta kirurgiliseks raviks sobivaks. Kemoteraapiaks on soovitatavad järgmised ravimid.

• Streptosotsiin 0,5–1,0 g/m² ^päevas 5 päeva jooksul, millele järgneb korduskuuri 6 nädala pärast.
• Doksorubitsiin intravenoosselt annuses 250 mg/m2 ^päevas 5 päeva jooksul 1-kuulise intervalliga.

Nende kahe ravimi efektiivsus on madal. Kasutatakse ka klorosototsiini ja 5-fluorouratsiili. 5-kuulise keemiaravi positiivset mõju täheldatakse mitte rohkem kui 17% patsientidest.

Režiim

Sõltub valitud patsiendi ravi taktikast. Seedetrakti haavandiliste kahjustuste konservatiivse ravi korral healoomulise gastrinoomi taustal on raviskeem sarnane peptilise haavandiga.

Dieet

See sõltub ka valitud patsiendi ravi taktikast. Seedetrakti haavandiliste kahjustuste konservatiivse ravi korral healoomulise gastrinoomi taustal on toitumine sarnane peptilise haavandi korral kasutatavale.

Patsiendi edasine ravi

Meetmed sõltuvad valitud ravitaktikast.

Patsiendiharidus

Patsienti tuleb teavitada vajadusest järgida arsti soovitusi, sh elustiili muutmise, toitumise ja antisekretoorsete ravimite võtmise kohta. Kui on vaja kirurgilist ravi, tuleb patsiendiga vestelda, et selgitada sekkumise asjakohasust.

Sõelumine

Zollinger-Ellisoni sündroomi sõeluuringut ei tehta. Kui patsiendil on atüüpilised seedetrakti haavandilised kahjustused ja antisekretoorsete ravimite standarddoosid ei ole efektiivsed, tuleb hinnata patsiendi spetsiaalse läbivaatuse vajadust Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoosimiseks.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ärahoidmine

Primaarseid ennetusmeetmeid pole välja töötatud. Teisene ennetus seisneb õigeaegses ja piisavas diagnostikas ning ravis.

Prognoos

Enne mao sekretsiooni pärssivate ravimite tulekut oli Zollinger-Ellisoni sündroomi põhjustatud haavandite tüsistustesse suremus väga kõrge ning gastrektoomia oli ainus meetod, mis võimaldas vältida surmaga lõppevate tüsistuste teket. Praegu on surmaga lõppevate tulemuste põhjuseks ka seedetrakti haavandiliste kahjustuste rasked tüsistused. Kuid primaarse kasvaja suurus ja metastaasid on prognoosi seisukohalt määrava tähtsusega. Seega patsientidel, kellel on lokaliseeritud gastrinoomi või metastaasid ainult lähimate lümfisõlmede piirkonnas ilma maksametastaasideta, võib viieaastane elulemus piisava ravi korral ulatuda 90%-ni. Maksametastaasidega patsientidel on viieaastane elulemus 20–30%.