Maksatsirroos

Maksatsirroos on krooniline polüetioloogiline difuusne progresseeruv maksahaigus, mida iseloomustab funktsioneerivate hepatotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine, fibroosi suurenemine, maksa parenhüümi ja veresoonte normaalse struktuuri ümberkorraldamine, regeneratsioonisõlmede ilmumine ning sellele järgnev maksapuudulikkuse ja portaalhüpertensiooni areng.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Maksatsirroosist tingitud suremus varieerub eri riikides 14–30 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Maksatsirroosi pöördumatuse tõttu ei ole selle levimuse hindamise peamiseks kriteeriumiks elanikkonna seas mitte niivõrd haigestumus, kuivõrd suremus. Lääne-Euroopas ja Ameerika Ühendriikides kõigub sagedus lahkamisandmete kohaselt 3–9% vahel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused maksatsirroos

Maksatsirroos on progresseeruv fibroos, mis põhjustab maksa normaalse struktuuri difuusset häiret, mida iseloomustab tiheda kiulise koega ümbritsetud regeneratiivsete sõlmede moodustumine. Sümptomid ei avaldu sageli aastaid ja on sageli mittespetsiifilised (isutus, isegi anoreksia, väsimus ja kaalulangus). Terminaalsete sümptomite hulka kuuluvad portaalhüpertensioon, astsiit ja maksapuudulikkus. Diagnoosimiseks on sageli vaja maksa biopsiat. Ravi on üldiselt sümptomaatiline.

Maksatsirroos on üks peamisi surmapõhjuseid kogu maailmas. Selle haiguse põhjused on samad, mis fibroosil. Arenenud riikides on enamiku juhtude põhjuseks krooniline alkoholi kuritarvitamine või krooniline viirushepatiit. Paljudes Aasia ja Aafrika osades areneb maksatsirroos kroonilise nakkusliku B-hepatiidi taustal. Selle ebaselge etioloogiaga haiguse diagnoosimine muutub harvemaks, kuna on avastatud palju põhjuseid (näiteks krooniline C-hepatiit, steatohepatiit).

Fibroos ei ole tsirroosi sünonüüm. Näiteks kaasasündinud maksafibroos ei põhjusta tsirroosi; viimast ei esine ka südamepuudulikkuse korral 3. tsooni fibroosi, sapijuhade obstruktsioonile iseloomuliku 1. tsooni fibroosi ega granulomatoosse maksahaiguse korral täheldatava interlobulaarse fibroosi korral.

Fibroosita sõlmede moodustumine, mida täheldatakse maksa osalise sõlmelise transformatsiooni korral, ei ole samuti tsirroos.

Patoloogiliste kriteeriumide kohaselt on maksatsirroos pöördumatu difuusne protsess, mida iseloomustab väljendunud fibroosreaktsioon, maksa normaalse arhitektuuri ümberkorraldamine, nodulaarne transformatsioon ja intrahepaatilised vaskulaarsed anastomoosid.

Viiruslik hepatiit

Viirushepatiit on viirusliku maksatsirroosi tekke põhjuseks 10–23,5% juhtudest. EM Tarejevi kujundliku väljenduse kohaselt mängib viirushepatiit maksatsirroosi tekkes sama rolli kui reuma südamerikete tekkes.

Krooniline B-hepatiit, krooniline C-hepatiit, krooniline D-hepatiit ja tõenäoliselt ka krooniline G-hepatiit võivad põhjustada maksatsirroosi. 30% juhtudest (ja mõnede andmete kohaselt 50%) areneb krooniline aktiivne viirushepatiit maksatsirroosiks. Krooniliste HBsAg kandjatel tekib maksatsirroos 10% juhtudest ja biopsiate morfoloogilise uuringu kohaselt 20–60% juhtudest. Krooniline B-hepatiit areneb maksatsirroosiks 2,3% juhtudest.

Maksatsirroos tekib 20–25%-l kroonilise C-hepatiidiga patsientidest ja biopsiate histoloogilise kontrolli korral 50%-l.

Kõige tsirrootilisem on HCV genotüüp 1b. HCV maksatsirroos jääb kompenseerituks paljudeks aastateks ja seda ei diagnoosita.

Kroonilise D-hepatiidi peamine tunnus on selle kõrge tsirroosipotentsiaal. Maksatsirroos tekib 13–14%-l kroonilise D-hepatiidiga patsientidest ja varasemas staadiumis kui teiste viirushepatiitide puhul, mõnikord vaid mõne kuu jooksul.

On olemas seisukoht, et viirusliku etioloogiaga maksatsirroosi iseloomustab kiirem progresseerumiskiirus ja sellest tulenevalt lühem eluiga. Viirusliku tsirroosi korral on suremus juba 5 aastat pärast diagnoosi 70% ja alkohoolse tsirroosi korral (eeldusel, et alkoholitarbimine on täielikult lõpetatud) 30%.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunhepatiiti iseloomustab raske kulg, selle üleminek maksatsirroosile on suurem ja prognoos on palju tõsisem kui viirushepatiidi korral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krooniline alkoholi kuritarvitamine

Krooniline alkoholimürgistus on maksatsirroosi põhjuseks 50% juhtudest. Haigus areneb tavaliselt 10-15 aastat pärast alkoholi kuritarvitamise algust. Thaleri sõnul tekib maksatsirroos meestel 60 g alkoholi päevase tarbimisega, naistel - 20 g alkoholiga kindlaksmääratud perioodi jooksul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Geneetiliselt määratud ainevahetushäired

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

α1-antitrüpsiini puudulikkus

A1-antitrüpsiin on maksas sünteesitav glükoproteiin. See pärsib trüpsiini, elastaasi, kollagenaasi, kümotrüpsiini ja plasmiini. a1-antitrüpsiini geenil on 24 alleeli, mis päranduvad kodominatiivselt. Maksatsirroosi esineb enam kui pooltel homosügootse a1-antitrüpsiini puudulikkusega patsientidest. Patsientide veres on a1-antitrüpsiini ja a2-globuliini kontsentratsioon vähenenud, samal ajal kui maksas ladestuvad a1-antitrüpsiin ja tekivad selle vastased antikehad. Eeldatakse, et a1-antitrüpsiini ladestused on tingitud hepatotsüütide varasemast nekroosist. a1-antitrüpsiini puudulikkus veres ja selle ladestused hepatotsüütides põhjustavad maksa ülitundlikkust alkoholi ja teiste hepatotroopsete toksiinide kahjuliku toime suhtes ning häirivad valkude sünteesi ja transporti. Kõige sagedamini areneb primaarne biliaarne maksatsirroos a1-antitrüpsiini puudulikkusega.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Galaktoos-1-fosfaaturidüültransferaasi puudulikkus

Galaktoos-1-fosfaaturidüültransferaasi kaasasündinud puudulikkus viib galaktoseemia tekkeni. Sellisel juhul tekib varases lapsepõlves maksatsirroos. Selle tsirroosi arengumehhanism ei ole teada.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Glükogeeni säilitamise haigused

Ensüümi amülo-1,6-glükosidaasi kaasasündinud puudulikkus viib glükogeeni ladestumisega seotud haiguste ja maksatsirroosi tekkeni.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatoos ja hepatotserebraalne düstroofia (Wilsoni-Konovalovi tõbi)

Need haigused on geneetiliselt määratud ja põhjustavad maksatsirroosi.

[ 42 ]

Keemilised mürgised ained ja ravimid

Maksatsirroos võib areneda järgmiste mürgiste ainete mõjul:

• tööstusmürgid (süsiniktetrakloriid, dimetüülnitrosamiin, kloroform, benseen, nitro- ja aminoühendid jne);
• raskmetallide soolad (krooniline elavhõbedamürgistus jne);
• seenemürgid (falloidiin, falloin, beeta-amanitiin) põhjustavad massilist maksanekroosi koos järgneva tsirroosi tekkega;
• aflatoksiinid (leidub ületalvitatud teraviljas, maisis, riisis).

Lisaks võivad mõned ravimid pikaajalisel kasutamisel põhjustada maksatsirroosi teket:

• metüüldopa;
• isoniasiid;
• para-aminosalitsüülhape (PAS);
• iprasiid;
• arseeni sisaldavad preparaadid;
• suurtes annustes inderal;
• tsütostaatikumid (eriti metotreksaat);
• Steroidsed anaboolsed ravimid ja androgeenid.

Androgeenid, anaboolsed steroidid ja peamised rahustid võivad põhjustada sapiteede tsirroosi. Teised eespool nimetatud ravimid võivad ägeda ravimhepatiidi tagajärjel submassiivse või väikese fokaalse nekroosiga viia postnekrootilise maksatsirroosi tekkeni.

[ 43 ], [ 44 ]

Ekstrahepaatiliste ja intrahepaatiliste sapijuhade obstruktsioon

Autoimmuunse tekkega intrahepaatiline sapiteede obstruktsioon viib primaarse biliaarse tsirroosi tekkeni. Sekundaarne biliaarne tsirroos tekib sapi väljavoolu pikaajalise takistamise tagajärjel suurte intrahepaatiliste ja ekstrahepaatiliste sapijuhade tasandil (sapikivitõbi, seedeorganite põletikulised ja armhaigused, sapijuhade ahenemine; hepatopankreatoduodenaalse tsooni kasvajad; ekstrahepaatiliste sapijuhade kaasasündinud väärarengud, intrahepaatiliste sapijuhade tsüstiline laienemine - Caroli sündroom ). Tsirroosi tekkeks on kõige soodsam taust sapijuha mittetäielik obstruktsioon. Maksatsirroos tekib 3-18 kuud pärast obstruktsiooni.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Pikaajaline venoosne ummistus maksas

Pikaajaline venoosne ummistus maksas aitab kaasa maksatsirroosi tekkele. Kõige sagedamini on venoosse ummistuse põhjuseks südamepuudulikkus (eriti trikuspidaalklapi puudulikkuse korral), harvemini konstriktiivne perikardiit ja maksaveenide endoflebiit (Budd-Chiari tõbi).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Etioloogiliste tegurite kombineeritud mõju

Umbes 50% kõigist maksatsirroosidest tekib mitme etioloogilise teguri mõjul. Kõige levinumad on aktiivne viirushepatiit B ja alkoholi kuritarvitamine, südame paispuudulikkus ja krooniline alkoholism. Võimalikud on ka muud etioloogiliste tegurite kombinatsioonid.

Rendu-Osleri tõbi

Rendu-Osleri tõbi (pärilik hemorraagiline telangiektaasia) on haruldane maksatsirroosi põhjus, mida peetakse selle haiguse spetsiifiliseks ilminguks ja mis areneb tõenäoliselt maksa veresoonte kaasasündinud alaväärsusseisundi ja arteriovenoossete aneurüsmide tekke tagajärjel.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Krüptogeenne maksatsirroos

Teadmata etioloogiaga (krüptogeenne) maksatsirroos tekib 12–40% juhtudest. Krüptogeense tsirroosi hulka kuuluvad primaarne biliaarne tsirroos, maksatsirroos 6 kuu kuni 5 aasta vanustel lastel Indias jne.

Teised tegurid võivad põhjustada ka maksatsirroosi:

• Alatoitumus.
• Infektsioonid. Malaariaplasmodiad ei põhjusta tsirroosi. Malaaria tsirroos on tõenäoliselt tingitud alatoitumisest või viirushepatiidist.
• Süüfilis võib põhjustada tsirroosi ainult vastsündinutel.
• Skistosomiaasi korral põhjustavad parasiidi munad portaalpiirkondades sidekoe kasvu. Mõnes riigis võib skistosomiaasiga kombineerituna maksatsirroosi tegelikuks põhjuseks olla mõni muu haigus, näiteks viirushepatiit C.
• Granulomatoos. Fokaalsed granuloomid, näiteks brutselloosi, tuberkuloosi ja sarkoidoosi korral esinevad, taanduvad fibroosi tekkega, kuid regeneratiivseid lümfisõlmi ei esine.
• Krüptogeenne tsirroos on koondnimetus teadmata etioloogiaga tsirroosile. Selle esinemissagedus on riigiti erinev; Ühendkuningriigis moodustab krüptogeenne tsirroos 5–10% kõigist maksatsirroosi juhtudest, samas kui riikides, kus alkoholismi levimus on suurem, näiteks Prantsusmaal või USA tööstuspiirkondades, on selle esinemissagedus veelgi madalam. Krüptogeense tsirroosi diagnoos muutub harvemaks, kui spetsiifilised diagnostilised testid muutuvad kättesaadavaks. HBsAg ja C-hepatiidi viiruse antikehade tuvastamise meetodite väljatöötamine on võimaldanud kindlaks teha, et paljud varem krüptogeenseks peetud tsirroosijuhtumid on põhjustatud viirushepatiidist. Mitokondrite ja silelihaste antikehade tuvastamine, samuti maksa histoloogiliste muutuste põhjalikum analüüs võimaldab omistada mõned krüptogeense tsirroosi juhtumid autoimmuunsele kroonilisele hepatiidile ja primaarsele biliaarsele vereliblele. Mõnedel patsientidel võib krüptogeenset maksatsirroosi seletada alkoholismiga, mida nad eitavad või mille nad on aastate jooksul unustanud. Mõnedel patsientidel tuleb tsirroos siiski krüptogeenseks tunnistada.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Pathogenesis

Fibroosi progresseerumise kiiruses ja tsirroosiks transformeerumises, tsirroosi morfoloogilises pildis, on individuaalseid erinevusi, hoolimata samast kahjustavast tegurist. Selliste erinevuste põhjused on teadmata.

Vastuseks vigastusele indutseerivad kasvuregulaatorid hepatotsellulaarset hüperplaasiat (regeneratiivsete sõlmede arengut) ja arteriaalset kasvu (angiogeneesi). Kasvuregulaatorite hulgas eristuvad tsütokiinid ja maksa kasvufaktorid (nt epiteeli kasvufaktor, hepatotsüütide kasvufaktor, transformeeriv kasvufaktor alfa, tuumorinekroosifaktor). Sõlmede moodustumise määrajateks on ka insuliin, glükagoon ja maksasisese verevoolu omadused.

Angiogeneesi tulemusel moodustuvad uued veresooned lümfisõlmi ümbritsevas kiulise koe sees; need veresoontevahelised "sillad" ühendavad maksaarteri ja portaalveeni veresooni maksaveenulitega, taastades maksasisese verevoolu. Need veresoonte ühendused tagavad suhteliselt väikesemahulise ja kõrge rõhuga venoosse tagasivoolu, mis ei suuda mahutada nii suurt veremahtu, suurendades seeläbi portaalveeni rõhku. Need verevoolu muutused lümfisõlmedes koos maksaveenulite ja regeneratiivsete lümfisõlmede kokkusurumisega aitavad kaasa portaalhüpertensiooni tekkele.

Maksatsirroos võib põhjustada paremalt vasakule suunduvat intrapulmonaalset šunti ja ventilatsiooni-/perfusioonihäireid, mille tulemuseks on hüpoksia. Maksafunktsiooni progresseeruv langus viib maksapuudulikkuse ja astsiidini. Hepatotsellulaarne kartsinoom komplitseerib sageli maksatsirroosi, eriti kroonilise viirushepatiidi B ja C, hemokromatoosi, alkohoolse maksahaiguse, alfa1-antitrüpsiini puudulikkuse ja glükogeeni ladestumisega seotud tsirroosi.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatoloogia

Selle haiguse korral esinevad samaaegselt nii sõlmeline regeneratsioon kui ka fibroos. Täielikult vormimata maksa sõlmed, fibroosita sõlmed (nodulaarne regeneratiivne hüperplaasia) ja kaasasündinud fibroos (st laialt levinud fibroos ilma regeneratiivsete sõlmedeta) ei ole tõeline tsirroos. Haigus võib olla mikronodulaarne või makronodulaarne. Mikronodulaarset varianti iseloomustavad ühtlaselt väikesed sõlmed (< 3 mm läbimõõduga) ja paksud, korrapärased sidekoe kimbud. Reeglina puudub sõlmedel lobulaarne struktuur; maksa terminaalsed (tsentraalsed) veenid ja portaaltriaadid on korrastamata. Aja jooksul areneb sageli makronodulaarne variant, mille puhul sõlmed on erineva suurusega (3 mm kuni 5 cm läbimõõduga) ja sisaldavad portaaltriaadide ja tsentraalsete veenide üsna normaalset lobulaarset struktuuri. Suuri sõlmi ümbritsevad erineva paksusega laiad kiulised kiudkimbud. Maksa normaalse arhitektuuri hävimine viitab portaaltriaadide kontsentratsioonile kiulistes nöörides. Segatud variant (mittetäielik vahepealne maksatsirroos) ühendab endas mikronodulaarse ja makronodulaarse variandi elemente.

Maksatsirroosi patogeneesi määravad nii etioloogilised tunnused kui ka tsirroosi eneseprogresseerumise mehhanism, mis on ühine kõigile selle haiguse vormidele.

Viiruslik maksatsirroos tekib püsiva viirusnakkuse ja sellest tuleneva immuun-põletikulise protsessi, D-hepatiidi viiruse ja C-hepatiidi viiruse tsütopaatilise (hepatotoksilise) toime ning autoimmuunreaktsioonide tekke tagajärjel.

Maksa autoimmuunse tsirroosi tekkes mängivad peamist rolli autoimmuunsed reaktsioonid, mis põhjustavad väljendunud immuun-põletikulise protsessi koos maksakoe nekroosiga.

Alkohoolse maksatsirroosi patogeneesis mängivad juhtivat rolli alkoholi ja selle ainevahetusprodukti atsetaldehüüdi poolt tekitatud hepatotsüütide kahjustus, autoimmuunse põletikulise protsessi teke (vastusena alkohoolse hüaliini ladestumisele maksas) ja alkoholi mõjul maksas fibroosi stimuleerimine.

Maksa kardiaalse (kongestiivse) tsirroosi tekkimisel on olulised järgmised tegurid: südame väljundmahu vähenemine, venoosne retrograadne ummistus, maksa siseneva vere perfusioonirõhu langus, hepatotsüütide hüpoksia teke, mis viib hepatotsüütide atroofia ja nekroosini, peamiselt maksa lobulede keskosas.

Kõigil maksatsirroosi juhtudel on patogeneesi keskseks mehhanismiks tsirroosi eneseprogresseerumine ja sidekoe moodustumise stimuleerimine.

Maksatsirroosi eneseprogresseerumise mehhanism on järgmine. Tsirroosi morfogeneesi vallandajaks on maksa parenhüümi surm. Postnekrootilise maksatsirroosi korral tekib parenhüümi massiivne või submassiivne nekroos. Surnud hepatotsüütide kohas retikuliini skelett variseb kokku ja tekib orgaaniline arm. Portaaltrakti veresooned lähenevad tsentraalsele veenile. Luuakse tingimused vere üleminekuks maksaarterist ja portaalveenist tsentraalsesse veeni, möödudes maksa külgnevate kahjustamata piirkondade sinusoididest. Normaalsetes tingimustes annavad portaalveen ja maksaarter oma vere läbi terminaalplaadi sinusoididesse, mis asuvad hepatotsüütide talade vahel lobulis, ja seejärel siseneb veri sinusoidide kaudu tsentraalsesse (maksa)veeni.

Verevool, mis möödub maksa kahjustamata piirkondade sinusoididest, viib nende isheemiani ja seejärel nekroosini. Nekroosi ajal vabanevad maksa regeneratsiooni stimuleerivad ained, tekivad regeneratsioonisõlmed, mis suruvad veresooni kokku ja aitavad kaasa edasisele verevoolu häirele maksas.

Hepatotsüütide lagunemissaadused stimuleerivad põletikulist reaktsiooni, tekivad põletikulised infiltraadid, mis levivad portaalväljadest lobulede keskosadesse ja aitavad kaasa postinusoidaalse blokaadi tekkele.

Maksatsirroosi korral toimuvat põletikulist protsessi iseloomustab intensiivne fibroos. Moodustuvad sidekoe vaheseinad. Need sisaldavad veresoonte anastomoose, ühendavad tsentraalseid veene ja portaaltrakte, lobule fragmenteerub pseudolobuliteks. Pseudolobulites on portaalveresoonte ja tsentraalse veeni suhe muutunud, pseudolobulite keskel tsentraalset veeni ei leidu ja perifeerias puuduvad portaaltriaadid. Pseudolobule ümbritsevad sidekoe vaheseinad, mis sisaldavad veresooni, mis ühendavad tsentraalseid veene maksaveeni harudega (intrahepaatilised portokavaalsed šundid). Veri siseneb otse maksaveenide süsteemi, möödudes pseudolobulite parenhüümist, mis põhjustab isheemiat ja nekroosi. Seda soodustab ka maksa venoossete veresoonte mehaaniline kokkusurumine sidekoe poolt.

Regeneratsioonisõlmedel on oma äsja moodustunud portaaltrakt, portaalveeni ja maksaarteri ning maksaveeni vahele tekivad anastomoosid.

Kõikide maksatsirroositüüpide patogeneesis on suur tähtsus ka lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimisel, vabade radikaalide ja peroksiidide moodustumisel, mis kahjustavad hepatotsüüte ja aitavad kaasa nende nekroosile.

Viimastel aastatel on teatatud keilonite rollist maksatsirroosi patogeneesis. Keilonid on koespetsiifilised, kuid mitteliigispetsiifilised mitoosi inhibiitorid, mis kontrollivad kudede kasvu, pärssides rakkude jagunemist. Neid leidub kõigi kudede rakkudes. Keilonid on peptiidid või glükopeptiidid ja nende toime toimub negatiivse tagasiside põhimõttel. Keiloneid on kahte tüüpi:

• I tüüpi haloonid takistavad jagunemiseks valmistuvate rakkude üleminekut rakutsükli G1-faasist S-faasi;
• II tüüpi haloonid blokeerivad rakkude üleminekut G2 faasist mitoosi.

Teaduslikud uuringud on kindlaks teinud, et aktiivse maksatsirroosiga patsientide maksaekstraktil mitte ainult puudub pärssiv toime, vaid see stimuleerib isegi regenereeruva maksa hepatotsüütide mitootilist aktiivsust märkimisväärselt. See viitab sellele, et haloonid soodustavad regeneratsioonisõlmede arengut maksatsirroosi korral.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Maksatsirroosi areng

Nekroos põhjustab maksas teatud muutusi; olulisemad neist on maksalobulite kokkuvarisemine, kiuliste vaheseinte difuusne moodustumine ja regeneratiivsete sõlmede ilmumine. Sõltumata nekroosi etioloogiast on maksa uurimisel histoloogiline pilt alati sama. Nekroosi ennast ei pruugi lahkamisel enam tuvastada.

Fibroos tekib pärast hepatotsüütide nekroosi. Seega ilmuvad pärast portaalhepatiiti tsoonis 1 portoportaalsed kiulised vaheseinad. Tsooni 3 ühinenud nekroos viib portotsentraalse fibroosi tekkeni. Pärast fokaalset nekroosi tekib fokaalne fibroos. Rakkude surma piirkondades moodustuvad regeneratsioonisõlmed, mis häirivad maksa normaalset arhitektuuri ja viivad tsirroosi tekkeni.

Sinusoidid säilivad regeneratsioonisõlmede perifeerias portotsentraalse septa piirkonnas. Verevarustus portaalveenist toimivasse maksakoesse, eriti sõlmede keskosasse (tsoon 3), on häiritud, mis võib kaasa aidata tsirroosi progresseerumisele isegi pärast selle põhjuse kõrvaldamist. Disse ruumis moodustub patoloogiline kollageenmaatriks, mis takistab normaalset ainevahetust sinusoidide vere ja hepatotsüütide vahel.

Fibroblastid ilmuvad surnud hepatotsüütide ja prolifereeruvate juhakeste ümber. Fibroos (kollagenisatsioon) on esialgu pöörduv, kuid pärast septa moodustumist 1. tsoonis ja rakke mittesisaldavates lobulites muutub see pöördumatuks. Kiudsete septa lokaliseerimine sõltub tsirroosi põhjusest. Näiteks hemokromatoosi korral põhjustab raua ladestumine portaalvööndi fibroosi, alkoholismi korral aga domineerib 3. tsooni fibroos.

Tavaliselt sisaldab maksa sidekoe maatriks IV tüüpi kollageeni, laminiini, heparaansulfaati, proteoglükaani ja fibronektiini. Kõik need asuvad basaalmembraanis. Maksakahjustuse tagajärjel suureneb rakuväline maatriks, mis sisaldab I ja III tüüpi kollageeni, mis moodustavad fibrille, samuti proteoglükaane, fibronektiini, hüaluroonhapet ja teisi maatriksi glükokonjugaate.

Kiulise armi moodustumine on tingitud rakuvälise maatriksi moodustumise protsesside levimusest selle hävimise suhtes. Need on keerulised ja mitmekomponendilised protsessid.

Võib-olla võimaldab nende parem mõistmine tulevikus uute ravimeetodite väljatöötamist. Fibroos on arengu algstaadiumis pöörduv protsess; maksatsirroos, mida iseloomustavad kollageenikiudude ja regeneratsioonisõlmede vahelised ristseosed, on pöördumatu.

Maksa tähtrakk (nimetatakse ka lipotsüütideks, rasva talletavateks rakkudeks, Ito-rakkudeks või peritsüütideks) on fibrogeneesis võtmetegija. See asub Disse'i ruumis endoteelirakkude ja hepatotsüütide sinusoidi poole suunatud pinna vahel. Sarnaseid perivaskulaarseid rakke leidub neerudes ja teistes kudedes. Puhkeolekus sisaldavad maksa tähtrakud A-vitamiini sisaldavaid rasvatilku; need sisaldavad keha peamisi retinoidide varusid. Rakud ekspresseerivad desmiini, filamenti moodustavat valku, mida leidub lihaskoes.

Maksakahjustus aktiveerib tähtrakke. Need prolifereeruvad ja suurenevad, neist kaovad retinoide sisaldavad rasvapiisad, suureneb kare endoplasmaatiline retiikulum ja ilmub spetsiifiline silelihasvalk a-aktiin. Suureneb proliferatsiooni ja fibrogeneesi stimuleerivate tsütokiinide retseptorite arv. Praegu on tähtrakke aktiveerivaid faktoreid vähe uuritud. Võib-olla on teatav tähtsus Kupfferi rakkude poolt sekreteeritaval transformeerival kasvufaktoril beetal (TGF-beeta). Lisaks võivad tähtrakkude aktivatsioonifaktoreid sekreteerida ka hepatotsüüdid, trombotsüüdid ja lümfotsüüdid.

Aktiveeritud rakkudele toimivad tsütokiinid võivad indutseerida proliferatsiooni (nt trombotsüütidest pärinev kasvufaktor) ja stimuleerida fibrogeneesi (nt TGF-β). Tähtrakkudele toimivad ka mitmed teised kasvufaktorid ja tsütokiinid, sealhulgas fibroblastide kasvufaktor, interleukiin-1 (IL-1), epidermise kasvufaktor (EGF) ja tuumorinekroosifaktor-α (TNF-α). Mõnda neist sekreteerivad nii Kupfferi rakud kui ka täherakud ise, pakkudes autokriinset regulatsiooni. Lisaks mõjutavad täherakke atseetaldehüüd, mis tekib alkoholi metabolismi käigus, ja lipiidide peroksüdatsiooni produktid, mis tekivad alkoholi või liigse raua kahjuliku toime tagajärjel. Trombiin stimuleerib täherakkude proliferatsiooni. Tähtrakkude poolt rakuvälise maatriksi kahjustamine soodustab nende aktiveerimist.

Aktiveeritud stellaatrakud (müofibroblastid) omandavad silelihasrakkudele sarnased omadused ja on võimelised kokkutõmbuma. Nad sünteesivad endoteliin-1, mis võib põhjustada nende kokkutõmbumist. Seega saavad need rakud osaleda ka verevoolu regulatsioonis.

Teine juhtiv tegur kiudude koe moodustumisel on maatriksvalkude lagunemine. Seda tagavad mitmed ensüümid, mida nimetatakse metalloproteinaasideks. Neid ensüüme on 3 peamist rühma: kollagenaasid, želatinaasid ja stromelüsiinid. Kollagenaasid hävitavad interstitsiaalset kollageeni (tüüp I, II ja III), želatinaasid - basaalmembraanide kollageeni (tüüp IV) ja želatiini. Stromelüsiinid on võimelised hävitama paljusid teisi valke, sealhulgas proteoglükaane, laminiini, želatiine ja fibronektiini. Neid ensüüme sünteesitakse peamiselt Kupfferi rakkudes ja aktiveeritud stellaatrakkudes. Metalloproteinaaside aktiivsust pärsivad metalloproteinaaside koe inhibiitorid (TIMP-id). Aktiveeritud stellaatrakud sekreteerivad TIMP-1 ja mängivad seetõttu olulist rolli mitte ainult kiudude koe sünteesis, vaid ka maatriksi hävitamises. On kindlaks tehtud, et alkohoolse maksahaiguse korral prerrootilises ja tsirrootilises staadiumis suureneb TIMP-i sisaldus veres.

Pärast maksakahjustust muutuvad Disse ruumis maatriksi varajased muutused väga oluliseks – fibrille moodustavad I, III ja V tüüpi kollageeni ning fibronektiini ladestumine. Sinusoidid muutuvad kapillaarideks ("kapillariseerumine"), endoteeli fenestrad kaovad, mis häirib hepatotsüütide ja vere vahelist ainevahetust. Katse näitas, et sinusoidide stenoos suurendab maksa veresoonte resistentsust ja põhjustab portaalhüpertensiooni. Fibroosi progresseerumine häirib maksa arhitektuuri ja põhjustab tsirroosi ja portaalhüpertensiooni teket.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Tsütokiinid ja kasvufaktorid maksas

Lisaks fibrogeneesis osalemisele täidavad tsütokiinid paljusid muid funktsioone. Need valgud toimivad nagu hormoonid, koordineerides rakkude diferentseerumist ning säilitades või taastades normaalse homöostaasi. Nad pakuvad lisaks maksasisesetele rakkudevahelistele interaktsioonidele ka maksa ühendust teiste organitega. Tsütokiinid osalevad aminohapete, valkude, süsivesikute, lipiidide ja mineraalide metabolismi reguleerimises. Samuti interakteeruvad nad selliste klassikaliste hormoonidega nagu glükokortikoidid. Kuna paljud tsütokiinid toimivad lisaks spetsiifilistele põletikuvastastele efektidele ka nagu kasvufaktorid, tunduvad katsed tsütokiine ja kasvufaktoreid eraldada mõnevõrra kunstlikud.

Maksas, peamiselt Kupfferi rakkudes, toodetakse põletikku soodustavaid tsütokiine nagu TNF-α, IL-1 ja IL-6. Lisaks inaktiveeritakse maksas vere tsütokiinid, mis nõrgestab nende süsteemset toimet. On võimalik, et selle inaktiveerimise häirimine tsirroosi korral on mõnede selles seisundis täheldatud immuunhäirete põhjus.

Tsütokiinid moodustuvad monotsüütide ja makrofaagide osalusel, mida aktiveerib soolestikus vabanev endotoksiin. Endotoksiemia tsirroosi korral on põhjustatud sooleseina suurenenud läbilaskvusest ja Kupfferi rakkude aktiivsuse pärssimisest, mis endotoksiini absorbeerides neutraliseerivad ja eemaldavad selle. See viib liigse monokiinide tootmiseni.

Tsütokiinid vastutavad mõnede tsirroosi süsteemsete ilmingute, näiteks palaviku ja isutuse eest. TNF-α, IL-1 ja interferoon-α suurendavad rasvhapete sünteesi, mille tulemuseks on rasvmaks.

Tsütokiinid pärsivad maksa regeneratsiooni. IL-6, IL-1 ja TNF-α mõjul hakkab maks sünteesima ägeda faasi valke, sealhulgas C-reaktiivset valku, A-amüloidi, haptoglobiini, komplemendifaktorit B ja alfa1-antitrüpsiini.

Maksal on teadaolevalt ebatavaliselt suur regeneratsioonivõime isegi pärast märkimisväärset kahjustust, näiteks viirushepatiiti või selle resektsiooni tagajärjel. Regeneratsioon algab kasvufaktorite interaktsioonist rakumembraanide spetsiifiliste retseptoritega.

Hepatotsüütide kasvufaktor on küpsete hepatotsüütide DNA sünteesi kõige võimsam stimulaator, mis käivitab maksa regeneratsiooni pärast vigastust. Seda saavad aga sünteesida mitte ainult maksarakud (sealhulgas stellaatrakud), vaid ka teiste kudede rakud, samuti kasvajarakud. Selle sünteesi reguleerivad paljud tegurid, sealhulgas IL-1a, IL-1beta, TGF-beeta ja glükokortikoidid. TGF mõjul suureneb ka teist tüüpi rakkude, näiteks melanotsüütide ja hematopoeetiliste rakkude kasv.

Epidermaalne kasvufaktor (EGF) moodustub hepatotsüütides regeneratsiooni käigus. Hepatotsüütide membraanil on suur hulk EGF-retseptoreid; lisaks on retseptoreid ka hepatotsüütide tuumas. EGF imendub kõige aktiivsemalt 1. tsoonis, kus regeneratsioon toimub eriti intensiivselt.

Transforming growth factor a-l (TGF-alfa) on ahela piirkond, mis moodustab 30–40% molekuli pikkusest ja on homoloogne EGF-iga ning suudab seonduda EGF-retseptoritega, stimuleerides hepatotsüütide proliferatsiooni.

Transforming growth factor beeta1 (TGF-beeta1) on tõenäoliselt hepatotsüütide proliferatsiooni peamine inhibiitor; maksa regeneratsiooni ajal sekreteerivad seda suurtes kogustes mitteparenhümatoossed rakud. Rakukultuuridega tehtud katsetes avaldas TGF-beeta1 nii stimuleerivat kui ka inhibeerivat toimet, mis sõltus rakkude olemusest ja nende kultiveerimistingimustest.

Aminohapete imendumine hepatotsüütide kultuuris suureneb EGF-i mõjul ja väheneb TGF-β mõjul.

Kõigi kasvufaktorite ja tsütokiinide mõju realiseerub ainult üksteisega interaktsioonis; selle interaktsiooni mehhanism on keeruline ja selle kohta käiva teabe maht kasvab kiiresti.

[ 95 ]

Fibrogeneesi jälgimine

Sidekoe ainevahetuses osalevad spetsiifilised valgud ja ainevahetusproduktid, mille sisu saab määrata plasmasse jõudes. Kahjuks peegeldavad sel viisil saadud andmed fibrogeneesi aktiivsust kogu organismis, mitte maksas.

Prokollageeni molekulist III tüüpi kollageenifibrillide sünteesi käigus vabaneb III tüüpi prokollageeni aminoterminaalne peptiid (P-III-P). Selle sisaldus seerumis ei oma diagnostilist väärtust, kuid see võimaldab jälgida fibrogeneesi maksas, eriti alkoholismiga patsientidel. Krooniliste maksahaiguste, primaarse biliaarse tsirroosi (PBC) ja hemokromatoosi korral võib P-III-P kõrgenenud tase peegeldada pigem põletikku ja nekroosi kui fibroosi. Selle peptiidi tase on kõrgenenud lastel, rasedatel ja neerupuudulikkusega patsientidel.

Uuritud on ka teisi aineid: IV tüüpi prokollageeni propeptiidi, laminiini, unduliini, hüaluroonhapet, TIMP-1 ja integriin-beeta 1. Üldiselt pakuvad need tegurid teaduslikku huvi ja neil puudub kliiniline tähtsus. Maksafibroosi ja -tsirroosi diagnoosimisel ei saa seroloogilised uuringud asendada maksa biopsiat.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Portaalhüpertensiooni patogenees

Portaalhüpertensioon on maksatsirroosi kõige olulisem sündroom ja sellel on keeruline teke.

Portaalhüpertensiooni tekkes mängivad olulist rolli järgmised mehhanismid:

• postinusoidaalne verevoolu blokeerimine maksas (portaalveeni harude kokkusurumine regenereeruvate hepatotsüütide sõlmede või kiulise koe kasvu poolt);
• perisinusoidaalne fibroos;
• arteriovenoossete anastomooside olemasolu intralobulaarsetes sidekoe vaheseintes (maksa arteriaalse rõhu ülekandumine portaalveeni);
• portaal-infiltratsioon ja fibroos;
• suurendades verevoolu maksa.

Esimesed kolm neist teguritest põhjustavad sinusoidisisese rõhu suurenemist ja aitavad kaasa astsiidi ja maksapuudulikkuse tekkele.

Portaalhüpertensiooni kaks viimast mehhanismi vastutavad presinusoidaalse rõhu suurenemise ja portaalhüpertensiooni ekstrahepaatiliste ilmingute tekke eest.

Portaalhüpertensiooni tagajärjel tekivad maksatsirroosi kõige olulisemad kliinilised ilmingud - portokavaalsed anastomoosid, astsiit, splenomegaalia.

Portokavaalsete anastomooside ja maksa parenhüümi möödaviigu oluline tagajärg on selle osaline funktsionaalne seiskumine. See omakorda aitab kaasa baktereemia (maksa retikulohistiotsütaarse süsteemi seiskumise, soole düsbakterioosi ja düsfunktsiooni tagajärg), endotoksineemia tekkele; aldosterooni, östrogeenide ja histamiini ebapiisavale inaktiveerimisele; hepatotroopsete ainete (insuliini, glükagooni ) vähenenud varustusele maksale ja hepatotsüütide düsfunktsioonile.

Portokavaalse šundi kõige tõsisem ja prognostiliselt ebasoodsam tagajärg on eksogeenne (portokavaalne) kooma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Hepatotsellulaarse puudulikkuse patogenees

Koos portaalhüpertensiooniga on hepatotsellulaarse puudulikkuse sündroom maksatsirroosi kõige olulisem ilming ja selle põhjustavad järgmised põhjused:

• primaarse patogeense (etioloogilise) faktori ja autoimmuunprotsesside jätkuv toime;
• hemodünaamilised häired maksas (vere äravool maksast portokavaalsete anastomooside kaudu, intrahepaatiline vere šunteerimine ja maksa parenhüümi verevarustuse vähenemine, intralobulaarse mikrotsirkulatsiooni häire).

Ülaltoodud tegurite tagajärjel väheneb toimivate hepatotsüütide mass ja nende funktsionaalne aktiivsus, mis viib hepatotsellulaarse puudulikkuse tekkeni, mille kõige raskem ilming on maksakooma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Sümptomid maksatsirroos

Maksatsirroos võib aastaid olla asümptomaatiline. Sageli on maksatsirroosi esimesed sümptomid ebatüüpilised (üldine nõrkus, isutus, halb enesetunne ja kaalulangus). Maks on tavaliselt palpeeritav ja kõva, nüri servaga, kuid mõnikord on see väike ja raskesti palpeeritav. Sõlmed ei ole tavaliselt palpeeritavad.

Reeglina põhjustab alatoitumus koos isutuse ja kehva toitumisega ning ebapiisava sapieritusega rasvade ja rasvlahustuvate vitamiinide imendumishäireid. Tavaliselt on alkohoolse maksahaiguse tõttu tsirroosiga patsientidel pankrease ensüümide puudulikkus, mis aitab kaasa imendumishäirele.

Kolestaasiga (nt primaarse biliaarse tsirroosi korral) võivad tekkida kollatõbi, sügelus ja ksantelasm. Portaalhüpertensiooni tüsistavad seedetrakti verejooks söögitoru ja mao veenilaienditest, gastropaatia või veenilaiendite hemorroidid; splenomegaalia ja hüpersplenism; portosüsteemne entsefalopaatia ja astsiit. Haiguse lõppstaadiumis võib tekkida maksapuudulikkus, mis viib koagulopaatiani, võimalik, et hepatorenaalse sündroomini ning kollatõve ja maksaentsefalopaatia tekkeni.

Teised kliinilised tunnused võivad viidata kroonilisele maksahaigusele või kroonilisele alkoholi kuritarvitamisele, kuid ei ole maksatsirroosile iseloomulikud: lihaste raiskamine, peopesade erüteem, kõrvasüljenäärme suurenemine, valged küüned, Dupuytreni kontraktuur, ämblikuvõrgu angioomid (normaalne < 10), günekomastia, kaenlaaluste karvade väljalangemine, munandite atroofia ja perifeerne neuropaatia.

[ 118 ]

Vormid

Rahvusvaheline krooniliste difuussete maksahaiguste klassifikatsioon (Maailma Maksahaiguste Uuringute Assotsiatsioon, Acapulco, 1974; WHO, 1978) eristab järgmisi maksatsirroosi morfoloogilisi vorme: mikronodulaarne, makronodulaarne, segatüüpi (makro-mikronodulaarne) ja mittetäielik vaheseina.

Tsirrooside jagamise peamine kriteerium on sõlmede suurus.

Mikronodulaarse tsirroosi korral esindavad maksa pinda väikesed umbes 1-3 mm läbimõõduga sõlmed, mis paiknevad korrapäraselt ja on peaaegu sama suured, eraldatud õhukese (umbes 2 mm laiuse) korrapärase armkoe võrgustikuga. Mikroskoopiliselt on iseloomulik õhukeste, ligikaudu võrdse laiusega sidekoe vaheseinte olemasolu, mis lõikavad maksalobuli eraldi pseudolobuliteks, ligikaudu võrdse suurusega pseudolobulid reeglina ei sisalda portaaltrakte ega maksaveene.

Mikronodulaarse tsirroosi korral ei ole maks oluliselt suurenenud ega ole selle mõõtmed normaalsed. See tsirroosi vorm on kõige tüüpilisem kroonilise alkoholismi, sapijuhade obstruktsiooni, hemokromatoosi ja pikaajalise venoosse ummistuse korral maksas.

Makronodulaarse tsirroosi korral on maks tavaliselt järsult deformeerunud. Selle pinda esindavad ebakorrapäraselt paiknevad erineva suurusega sõlmed (läbimõõduga oluliselt üle 3 mm, mõnikord kuni 5 cm), mis on eraldatud ebakorrapäraste, erineva laiusega sidekoe kiududega. Mikroskoopiliselt iseloomustavad makronodulaarset maksatsirroosi erineva suurusega pseudolobulid; ebakorrapärane sidekoe võrgustik erineva laiusega kiudude kujul, mis sageli sisaldab kolme või enamat lähestikku paiknevat portaaltriaadi ja tsentraalset veeni.

Segatüüpi makro-mikronodulaarne maksatsirroos ühendab endas mikro- ja makronodulaarse tsirroosi tunnuseid ning enamasti on see mikronodulaarse tsirroosi ja makronodulaarse tsirroosi ülemineku vaheetapp.

Tavaliselt on segatud vormi korral väikeste ja suurte sõlmede arv peaaegu võrdne.

Mittetäielikku maksavaheseina tsirroosi iseloomustab sidekoeliste vaheseinte olemasolu, mis dissekteerivad parenhüümi ja lõpevad sageli pimesi, ühendamata portaalvälja tsentraalse veeniga. Regeneratsioon esineb, kuid see on pigem difuusne kui sõlmeline. Histoloogiliselt avaldub see kahekihiliste maksaplaatide ja hepatotsüütide pseudodukulaarse proliferatsioonina ("rosettide moodustumine").

Lisaks eristatakse mikroskoopiliselt maksatsirroosi monolobulaarseid, multilobulaarseid ja monomultilobulaarseid vorme.

Tavaliselt on mikronodulaarne maksatsirroos monolobulaarne (mikronodulaarsed sõlmed koosnevad ühe lobuli osast); makronodulaarne on multilobulaarne (valesagarad sisaldavad paljude lobulite jäänuseid); makromikronodulaarne on monomultilobulaarne (mono- ja multilobulaarsete lobulite arv on ligikaudu võrdne).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Maksatsirroosi klassifikatsioon

Maksatsirroosil puudub ühtne klassifikatsioon. Enamik spetsialiste peab sobivaks klassifitseerida maksatsirroosi etioloogia, morfoloogiliste tunnuste, portaalhüpertensiooni ja hepatotsellulaarse puudulikkuse staadiumi, põletikulise protsessi aktiivsuse ja kulu variandi alusel.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostika maksatsirroos

Maksatsirroos diagnoositakse, kui maksas avastatakse mitu lümfisõlme koos fibroosiga. Seda saab teha otsese visualiseerimise teel, näiteks laparotoomia või laparoskoopia abil. Siiski ei ole soovitatav laparotoomiat teha spetsiaalselt tsirroosi diagnoosimiseks, kuna see võib põhjustada maksapuudulikkust isegi kompenseeritud maksafunktsiooni korral.

Laparoskoopia ajal on maksa pinnal nähtavad sõlmed, millele saab teha sihipärase biopsia.

Stsintigraafia näitab radiofarmatseutikumide imendumise vähenemist, ebaühtlast jaotumist ning imendumist põrnas ja luuüdis. Sõlmi ei visualiseerita.

Ultraheliuuringul (maksa ultraheli) on tsirroosi tunnusteks maksakoe ebaühtlane tihedus ja suurenenud ehhogeensusega piirkonnad. Saba on suurenenud. Ultraheli andmed ei võimalda aga tsirroosi diagnoosida enne astsiidi ilmnemist. Regeneratsioonisõlmed võivad meenutada fokaalseid maksakahjustusi. Nende pahaloomulise iseloomu välistamiseks on vajalik dünaamiline jälgimine või alfa-fetoproteiini taseme määramine.

Tsirroosi ja selle tüsistuste diagnoosimine kompuutertomograafia (KT) abil on kulutõhus. Kõhuõõne kompuutertomograafia võimaldab hinnata maksa suurust ja paljastada sõlmede põhjustatud pinna ebatasasusi. KT-uuringud ei võimalda eristada regeneratiivseid sõlmpunkte ülejäänud maksakoest. KT-uuringutega saab tuvastada rasvase infiltratsiooni, raua ladestumisest tingitud maksakoe tiheduse suurenemist ja ruumi hõivavaid kahjustusi. Pärast kontrastaine intravenoosset manustamist visualiseeritakse portaal- ja maksaveenid, samuti külgveresooned ja suurenenud põrn - usaldusväärsed portaalhüpertensiooni tunnused. Suurte külgveresoonte, mis tavaliselt asuvad põrna või söögitoru ümber, tuvastamine annab lisateavet kroonilise portosüsteemse entsefalopaatia kliinilistele tunnustele. Võib tuvastada astsiiti. Kui sapipõies või ühises sapijuhas on kive, on nende varje näha KT-uuringutel. KT-uuringud on tõhus meetod tsirroosi kulgu jälgimiseks. KT-juhitava suunatud maksabiopsia saab teha minimaalse riskiga.

Biopsia põhjal tsirroosi diagnoosimine võib olla keeruline. Retikuliini ja kollageeni värvimine võib paljastada sõlmede ümber oleva kiulise koe ääre.

Diagnostilise tähtsusega on portaaltraktide puudumine, veresoonte mustri häire, maksaarteri harude tuvastamine, millega ei kaasne portaalveeni harusid, kiuliste vaheseintega sõlmede olemasolu, hepatotsüütide suuruse ja välimuse heterogeensus erinevates piirkondades ning maksakiirte paksenemine.

[ 124 ]

Maksafunktsiooni hindamine

Maksapuudulikkus avaldub kollatõvena, astsiidi, entsefalopaatia, madalaseerumi albumiini taseme ja protrombiini puudulikkusena, mida ei saa K-vitamiini manustamisega korrigeerida.

Portaalhüpertensiooni diagnoositakse söögitoru splenomegaalia ja veenilaiendite, samuti portaalveeni suurenenud rõhu põhjal, mida saab tuvastada tänapäevaste uurimismeetodite abil.

Kliinilise ja histoloogilise pildi dünaamiline jälgimine, samuti maksafunktsiooni biokeemilised näitajad, võimaldavad meil hinnata tsirroosi kulgu, mis võib olla progresseeruv, regressiivne või stabiilne.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Näited maksatsirroosi diagnoosimise kohta

Iga patsiendi diagnoos tuleks sõnastada, võttes arvesse etioloogiat, morfoloogilisi muutusi ja maksafunktsiooni. Üksikasjalike kliiniliste diagnooside näited on toodud allpool.

1. B-hepatiidi tagajärjel tekkinud suurnodulaarne progresseeruv tsirroos koos hepatotsellulaarse puudulikkuse ja portaalhüpertensiooniga.
2. Väikese sõlmega regressiivne alkohoolne tsirroos koos hepatotsellulaarse puudulikkusega ja minimaalsete portaalhüpertensiooni tunnustega.
3. Segatüüpi väikeste ja suurte sõlmedega progresseeruv tsirroos, mis on tingitud sapiteede ahenemisest koos kerge maksarakkude puudulikkuse ja portaalhüpertensiooniga.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed maksatsirroosi korral

1. Täielik vereanalüüs: aneemia (tavaliselt dekompenseeritud maksatsirroosiga), hüpersplenismi sündroomi - pantsütopeenia tekkega; tsirroosi ägenemise perioodil - leukotsütoos (leukotsüütide valemi nihkumine vasakule on võimalik), suurenenud ESR.
2. Üldine uriinianalüüs: haiguse aktiivses faasis, samuti hepatorenaalse sündroomi tekkega - proteinuuria, silindruria, mikrohematuuria.
3. Vere biokeemia: muutused on rohkem väljendunud maksatsirroosi aktiivses ja dekompenseeritud faasis, samuti hepatotsellulaarse puudulikkuse tekke korral. Hüperbilirubineemia koos nii konjugeeritud kui ka konjugeerimata bilirubiini fraktsiooni suurenemisega; hüpoalbumineemia, hüper alfa2- ja γ-globulineemia; kõrge tümooli ja madal sublimaadi testi väärtus; hüpoprotrombineemia; uurea ja kolesterooli taseme langus; alaniini aminotransferaasi, γ-glutamüültranspeptidaasi ja organspetsiifiliste maksaensüümide: fruktoos-1-fosfaat aldolaas, arginaas, nukleotidaas, ornitiinkarbamoüültransferaas, kõrge aktiivsus; aktiivse maksatsirroosi korral on põletikulise protsessi biokeemilised ilmingud väljendunud - haptoglobiini, fibriini, siaalhapete ja seromukoidi sisaldus veres suureneb; suureneb kollageeni eelkäija prokollageen-III peptiidi sisaldus, mis näitab sidekoe moodustumise raskust maksas (normaalselt on aminoterminaalse prokollageen-III peptiidi sisaldus vahemikus 5–12 ng/ml).
4. Immunoloogiline vereanalüüs: T-lümfotsüütide supressorite hulga ja aktiivsuse vähenemine, immunoglobuliinide taseme tõus, T-lümfotsüütide ülitundlikkus maksaspetsiifiliste lipoproteiinide suhtes. Need muutused on maksatsirroosi aktiivses faasis rohkem väljendunud.
5. Maksa ultraheli: maksatsirroosi algstaadiumis avastatakse hepatomegaalia, maksa parenhüüm on homogeenne, mõnikord hüperehhoiline. Haiguse progresseerumisel mikronodulaarse maksatsirroosi korral ilmneb parenhüümi ehhogeensuse homogeenne suurenemine. Makronodulaarse maksatsirroosi korral on maksa parenhüüm heterogeenne, tuvastatakse suurenenud tihedusega regeneratsioonisõlmi, tavaliselt alla 2 cm läbimõõduga, regeneratsioonisõlmede tõttu on võimalik maksa kontuuride ebakorrapärasus. A. I. Shatikhin ja I. V. Makolkin (1983) soovitavad, et kuni 1 cm läbimõõduga kajainklusi tuleks nimetada väikesefokaalseteks ja üle 1 cm läbimõõduga kajainklusi suurefokaalseks akustiliseks heterogeensuseks. Sellisel juhul vastab väikesefokaalne viljatus sagedamini mikronodulaarsele maksatsirroosile, suurefokaalne makronodulaarsele maksatsirroosile ja mõlema suuruse heterogeensuse esinemine segatud makro-mikronodulaarsele maksatsirroosile. Fibroosi progresseerumisel väheneb maksa parema sagara suurus ning vasak ja sagara suurenevad. Tsirroosi lõppstaadiumis võib maksa suurus märkimisväärselt väheneda. Samuti tuvastatakse suurenenud põrn ja portaalhüpertensiooni ilmingud.
6. Laparoskoopia. Makronodulaarsel maksatsirroosil on järgmine iseloomulik pilt - määratakse suured (üle 3 mm läbimõõduga) ümara või ebakorrapärase kujuga sõlmed; sõlmede vahel on sügavad armkoelised hallikasvalged taandumised; äsja moodustunud sõlmed on erkpunased ja varem moodustunud on pruunikad. Mikronodulaarset maksatsirroosi iseloomustab maksa vähene deformatsioon. Maksal on erkpunane või hallikasroosa värvus, määratakse sõlmed läbimõõduga kuni 0,3 cm. Mõnel juhul ei ole regeneratsioonisõlmed nähtavad, täheldatakse ainult maksakapsli paksenemist.
7. Maksa biopsia. Mikronodulaarset maksatsirroosi iseloomustavad õhukesed, võrdse laiusega sidekoe vaheseinad, mis jagavad maksalobuli ligikaudu võrdse suurusega eraldi pseudolobuliteks. Pseudolobulites on vaid harva portaaltraktid ja maksaveenid. Iga lobul või enamik neist on protsessis kaasatud. Regeneratsioonisõlmed ei ületa 3 mm. Makronodulaarset maksatsirroosi iseloomustavad erineva suurusega pseudolobulid, mis on ebakorrapärane sidekoe võrgustik erineva laiusega kiudude kujul, mis sageli sisaldavad tihedalt asetsevaid portaaltriaade ja tsentraalseid veene. Segatud makromikronodulaarne maksatsirroos ühendab endas mikro- ja makronodulaarse tsirroosi tunnused.

Mittetäielikku vaheseina tsirroosi iseloomustavad järgmised ilmingud:

• sidekoe vaheseinad, mis lahutavad parenhüümi (sageli lõpevad pimesi, ühendamata portaalvälja keskveeniga);
• regeneratiivsed sõlmed pole nähtavad;
• regeneratsioon muutub oma olemuselt difuusseks ja avaldub kaherealiste maksaplaatide ja hepatotsüütide pseudodukulaarse proliferatsiooni kujul.

7. Radioisotoop-skannimisel ilmneb hepatomegaalia, difuussed muutused maksas, splenomegaalia. Radioisotoop-hepatograafia näitab maksa sekretoorse-ekskretsioonifunktsiooni vähenemist.
8. Viirusliku maksatsirroosi korral tuvastatakse vereseerumis B-, C- ja D-hepatiidi viiruste markerid.
9. Söögitoru ja mao FEGDS- ja röntgenuuringul avastatakse söögitoru ja mao veenilaiendid, krooniline gastriit ning mõnel patsiendil mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandid.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Kliinilised ja morfoloogilised seosed

1. Toitumisomadused. Tsirroosi korral vähenevad sageli rasvavarud ja lihasmass, eriti alkohoolikutel ja Childi C-grupi patsientidel. Lihasatroofia on põhjustatud valkude sünteesi vähenemisest lihastes, mis on seotud valkude ainevahetuse häirega kogu organismis. Haiguse progresseerumisel suureneb organismi energiakulu puhkeolekus. See muster püsib ka pärast maksasiirdamist, kui patsiendi toitumine on halb.

Maksatsirroosiga patsientidel võib esineda maitse- ja lõhnahäireid. Patsientide (eriti alkoholismi all kannatavate) ebapiisav tähelepanu suuõõne seisundile ja selle hügieenile viib hammaste ja parodondi sagedase kahjustuseni, kuigi maksatsirroos ise ei ole selliste haiguste eelsoodumus.

2. Silmasümptomid: Maksatsirroosiga patsientidel on silmalaugude tagasitõmbumise ja ülemiste silmalaugude laggi esinemissagedus suurem kui üldpopulatsioonis.

Kilpnäärmehaiguse tunnuseid ei ole. Vaba türoksiini tase seerumis on normaalne.

3. Alkohoolse tsirroosi korral võib esineda ka parotiidsete süljenäärmete suurenemist ja Dupuytreni kontraktuuri.
4. Klubitõmblused ja hüpertroofiline osteoartropaatia võivad tüsistada tsirroosi, eriti biliaarset tsirroosi. Neid võivad põhjustada trombotsüütide hüübed, mis läbivad kergesti kopsuarteri-venoosseid šunte perifeersesse vereringesse ja ummistavad kapillaare, vabastades trombotsüütidest pärinevat kasvufaktorit.
5. Lihaskrambid tekivad tsirroosi korral oluliselt sagedamini kui terve maksaga inimestel. Nende esinemissagedus korreleerub astsiidi esinemise, madala keskmise arteriaalse rõhu ja plasma reniini aktiivsusega. Lihaskrampe ravitakse sageli edukalt suukaudse kiniinsulfaadiga. Efektiivse ringleva veremahu suurenemist saab saavutada inimese albumiini iganädalaste ülekannetega.
6. Steatorröa on levinud isegi pankreatiidi või alkoholismi puudumisel. Selle põhjuseks võib olla sapphapete vähenenud sekretsioon maksas.
7. Splenomegaalia ja laienenud venoossed külgjuhad kõhu eesmises seinas viitavad tavaliselt portaalhüpertensiooni esinemisele.
8. Kõhuseina songad koos astsiidiga on levinud. Neid ei tohiks radikaalselt ravida, välja arvatud juhul, kui need on eluohtlikud või kui astsiit ei ole piisavalt kompenseeritud.
9. Seedetrakti sümptomid. Veenilaiendid avastatakse endoskoopial. 324 maksatsirroosiga patsiendi uuringus leiti peptilisi haavandeid 11%-l. Haavandeid tekkis veelgi sagedamini HBsAg kandjatel. 70% juhtudest olid need asümptomaatilised. Haavandeid tekkis sagedamini kaksteistsõrmiksooles kui maos, need paranesid aeglasemalt ja kordusid sagedamini kui tsirroosita patsientidel.

Alkohoolse tsirroosi korral tekib peensoole düsbakterioos 30% juhtudest, sagedamini astsiidi olemasolul kui puudumisel (37% vs 5%).

10. Primaarne maksavähk on kõigi tsirroosi vormide, välja arvatud sapiteede ja kardiogeense tsirroosi, sagedane tüsistus. Arvatakse, et kasvajate metastaasid maksas on haruldased, kuna ekstrahepaatilisi kasvajaid tekib tsirroosi korral harva. Siiski, kui võrrelda metastaatiliste maksakasvajate esinemissagedust tsirroosiga ja ilma selleta patsientidel, leiti, et tsirroosi esinemine seda ei mõjuta.
11. Sapikivid. Kroonilise maksahaigusega patsientide ultraheliuuringul leiti sapikive (tavaliselt pigmenteerunud) 18,59%-l meestest ja 31,2%-l naistest, mis on 4–5 korda sagedasem kui populatsioonis. Kivide olemasolu ei mõjuta elulemust. Sapphapete ja konjugeerimata bilirubiini madal suhe ning väga kõrge monokonjugeeritud bilirubiini tase sapis soodustavad pigmendikivide teket. Tüsistusteta sapikivihaiguse korral tuleks kirurgilist ravi vältida, kuna operatsiooni risk on väga suur.
12. Krooniline korduv pankreatiit ja pankrease kaltsifikatsioon on alkohoolse maksahaiguse korral tavalised.
13. Südame-veresoonkonna kahjustus. Maksatsirroosiga patsientidel tekib koronaararterite ja aordi ateroskleroos harvemini kui üldpopulatsioonis. Müokardiinfarkt esineb maksatsirroosiga lahkamispatsientidel peaaegu 4 korda harvemini kui tsirroosita inimestel. Maksatsirroosi korral suurenevad südame minutimaht ja pulsisagedus, samal ajal kui perifeerne veresoonte kogutakistus ja arteriaalne rõhk langevad. Koormustesti ajal ei saavutata südame löögisageduse ja minutimahu maksimaalseid väärtusi ning täheldatakse autonoomse närvisüsteemi talitlushäire tunnuseid. Veresoonte toonuse languse tõttu ei ole vereringesüsteemi ja neerude reaktsioon ringleva vere mahu suurenemisele piisavalt väljendunud. See on osaliselt tingitud katehhoolamiinide tundlikkuse vähenemisest ja lämmastikoksiidi sünteesi suurenemisest veresoone seinas. Childi C-rühma kuuluvatel maksatsirroosiga patsientidel on lämmastikoksiidi sisaldus väljahingatavas õhus 2 korda suurem kui tervetel inimestel.
14. Neerukahjustus. Kõikide maksatsirroosi vormide korral on neerudes vereringe häiritud. Eelkõige on häiritud ajukoore verevarustus, mis aitab kaasa hepatorenaalse sündroomi tekkele. Tsirroosi lõppstaadiumis täheldatud arteriaalne hüpotensioon ja šokk põhjustavad ägedat neerupuudulikkust.

Glomerulites esineb mesangiumi ja vähemal määral ka kapillaaride seinte paksenemist (tsirrootiline glomeruloskleroos). Mesangiumis leidub sageli IgA ladestusi, eriti alkoholismi korral. Need muutused tekivad tavaliselt latentselt, kuid mõnikord võivad nendega kaasneda proliferatiivne reaktsioon ja glomerulaarse puudulikkuse kliinilised ilmingud. Krüoglobulineemia ja membranoproliferatiivne glomerulonefriit tekivad kroonilise C-hepatiidi taustal.

15. Nakkuslikud tüsistused. Maksatsirroosi korral väheneb retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude fagotsüütiline aktiivsus, mis on osaliselt tingitud vere portosüsteemsest šunteerimisest. Selle tulemusena tekivad sageli bakteriaalsed infektsioonid (tavaliselt põhjustatud soolemikrofloorast). Neid tüsistusi täheldatakse igal aastal 4,5%-l maksatsirroosiga patsientidest.

Septitseemiat täheldatakse sageli tsirroosi lõppstaadiumis; see tuleks välistada kõigil palaviku ja patsiendi seisundi halvenemise juhtudel. Septitseemiat ei ole sageli võimalik õigeaegselt diagnoosida. Ei tohiks unustada spontaanse bakteriaalse peritoniidi võimalust. Dekompenseeritud tsirroosiga patsientide haiglaravi ajal võib infektsiooni tundlik indikaator olla IL-6 tase plasmas (üle 200 pg/ml).

Tuberkuloosi esinemissagedus maksatsirroosiga patsientidel on vähenenud, kuid tuberkuloosne peritoniit esineb endiselt ja jääb sageli diagnoosimata. Samuti on täheldatud, et hingamisteede infektsioonid maksatsirroosiga patsientidel on muutunud leebemaks.

16. Ravimite metabolism. Maksa biopsia näitab ravimite metabolismi vähenemist, mis on tingitud funktsioneerivate hepatotsüütide arvu vähenemisest. Ülejäänud hepatotsüütide metaboolne aktiivsus ei ole vähenenud.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Histoühilduvusantigeenid (HLA)

HLA-B8 antigeeni tuvastatakse 60%-l kroonilise hepatiidiga patsientidest, kellel puudub HBsAg. Need on tavaliselt alla 40-aastased naised, kellel kortikosteroidravi võimaldab saavutada remissiooni. Seroloogilised testid näitavad mittespetsiifilisi antikehi ja kõrget γ-globuliinide taset. HBsAg-positiivse kroonilise hepatiidi korral tuvastatakse HLA-B8 antigeen üldpopulatsioonile iseloomuliku sagedusega. Veelgi sagedamini leitakse HBsAg-negatiivse kroonilise hepatiidiga patsientidel HLA-süsteemi II klassi Dw3 antigeen.

Alkohoolse maksahaiguse korral on HLA antigeenide tuvastamise sageduses piirkonnast olenevalt erinevusi.

Idiopaatilise hemokromatoosi ja HLA-süsteemi A3, B7 ja B14 antigeenide vahel on seos. Geneetilise seose olemasolu HLA A- ja B-antigeenidega võimaldab tuvastada haiguse suurt riski patsiendi vendadel ja õdedel.

Andmed maksa primaarse biliaarse tsirroosi seose kohta HLA-süsteemi II klassi antigeenidega on vastuolulised.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hüperglobulineemia

Kroonilise maksahaigusega kaasneb globuliinide, eriti γ-globuliinide taseme tõus seerumis. Elektroforees näitab tavaliselt hüper-γ-globulinemia polüklonaalset olemust, kuigi harvadel juhtudel võib see olla monoklonaalne. γ-globuliinide taseme tõusu seletatakse osaliselt kudede autoantikehade, näiteks silelihaste vastaste antikehade taseme tõusuga. Peamine põhjus on soolestiku antigeenide kliirensi häire kahjustatud maksas. Maksatsirroosi korral suureneb seerumis seedetraktis toodetud antigeenide, eriti Escherichia coli antigeenide vastaste antikehade tase. Need antigeenid mööduvad maksast, läbides portosüsteemseid anastomoose või maksa sõlmede ümber moodustunud intrahepaatilisi šunte. Süsteemsesse vereringesse sattudes stimuleerivad nad antikehade tootmist, eriti põrnas. Sarnaselt võib tekkida süsteemne endotokseemia. Lisaks võivad süsteemsesse vereringesse sattuda IgA ja nende kompleksid antigeenidega. Krooniliste maksahaiguste korral väheneb B-lümfotsüüte pärssivate T-supressorite aktiivsus, mis aitab kaasa antikehade tootmise suurenemisele.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Maksa biopsia diagnostiline väärtus

Punktsioonbiopsial võib olla võtmeroll maksatsirroosi etioloogia väljaselgitamisel ja selle aktiivsuse määramisel. Kui biopsial on vastunäidustusi (näiteks astsiit või vere hüübimishäire), tuleks see teha kägiveeni kaudu. Haiguse progresseerumise hindamiseks on soovitatav teha dünaamiline biopsia.

Piisavalt suurte maksakoeproovide saamiseks ja teiste organite (eriti sapipõie) kahjustamise vältimiseks maksatsirroosi korral on näidustatud suunatud biopsia terava nõelaga visuaalse kontrolli all ultraheli või kompuutertomograafia ajal.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Ravi maksatsirroos

Üldiselt on maksatsirroosi ravi sümptomaatiline ja seisneb kahjustavate ainete kõrvaldamises, terapeutilises toitumises (sh täiendavate vitamiinide manustamises) ning peamiste ilmingute ja tüsistuste ravis. Vältida tuleks alkoholi ja hepatotoksilisi ravimeid. Maksas metaboliseeruvate ravimite annuseid tuleks vähendada.

Söögitoru ja mao veenilaienditega patsiendid vajavad verejooksu vältimiseks asjakohast ravi. Positiivne ravitulemus võib seejärel aeglustada maksafibroosi progresseerumist. Maksa siirdamine tuleks teha lõppstaadiumis maksapuudulikkuse korral sobivatel kandidaatidel.

Mõned haiged inimesed kuritarvitavad jätkuvalt alkoholi. Arstid peaksid olema valmis võõrutussündroomi tekkeks haiglaravi ajal.

Kompenseeritud maksatsirroos nõuab dünaamilist jälgimist maksarakkude puudulikkuse õigeaegseks avastamiseks. Maksatsirroosi ravi on efektiivne ainult siis, kui järgitakse tasakaalustatud toitumist ja hoidutakse alkoholi tarbimisest.

Kui patsient pole kurnatud, piisab 1 g valgu võtmisest 1 kg kehakaalu kohta. Metioniini ega mitmesuguseid hepatoprotektoreid ei tohiks lisaks määrata. Või ja muude rasvade, munade, kohvi ja šokolaadi keeldumine ei oma terapeutilist väärtust.

Stabiilse tsirroosi korral ei ole vaja soovitada hargnenud ahelaga aminohapete täiendavat tarbimist. Raske düstroofia korral on kasulik täiendada tavapärast dieeti väikeste toiduportsjonite sagedase, planeerimata tarbimisega. Täieliku enteraalse toitmisega 3 nädala jooksul kaasneb albumiini taseme tõus ja Childi kriteeriumide süsteemi järgi määratud prognostilise indeksi paranemine.

Hepatotsellulaarse puudulikkuse tekke korral, millega kaasneb turse ja astsiit, on soovitatav piirata naatriumi tarbimist toiduga ja määrata diureetikume; entsefalopaatia tekkimisel on vaja piirata valgu tarbimist ja määrata laktuloos või laktitool.

Portaalhüpertensioon võib vajada spetsiaalset ravi.

Ravimid maksafibroosi ennetamiseks

Üks maksatsirroosi ravi eesmärke on kollageeni sünteesi blokeerimine.

Prokollageeni sekretsioon nõuab mikrotuubulite polümerisatsiooni. Seda protsessi saab blokeerida ravimitega, mis lõhuvad mikrotuubulite komplekse, näiteks kolhitsiiniga. Kolhitsiin annuses 1 mg/päevas 5 päeva nädalas on näidanud elulemuse suurenemist. Selles uuringus oli aga kolhitsiiniga ravitud patsientidel esialgu kõrgem seerumi albumiini tase kui kontrollrühmas; lisaks olid patsiendid ravi suhtes vähem kooskõlas ja paljud kadusid pikaajalisel jälgimisel. Uuring ei ole piisavalt veenev, et soovitada kolhitsiini pikaajalist kasutamist tsirroosi korral. Ravim on aga suhteliselt ohutu, kusjuures kõhulahtisus on selle ainus teatatud kõrvaltoime.

Kortikosteroidid koos oma põletikuvastase toimega inhibeerivad propüülhüdroksülaasi. Nad suruvad maha kollageeni sünteesi, aga inhibeerivad ka prokollagenaasi. Neid kasutatakse autoimmuunse kroonilise hepatiidi korral.

Maksafibroosi raviks on pakutud mitmeid ravimeid, näiteks γ-interferoon ja teised propüülhüdroksülaasi inhibiitorid, näiteks HOE 077. Nende efektiivsuse kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud.

Oodatakse ravimite ilmumist, mis aktiveerivad rakuväliseid proteaase ja tagavad kollageeni lagunemise. Tulevikus võidakse välja töötada maksatsirroosi uusim ravi - geenteraapia, mis võimaldab otseselt blokeerida sidekoe valkude sünteesi.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Maksatsirroosi kirurgiline ravi

Maksatsirroosi korral kaasneb iga operatsiooniga suur tüsistuste ja surma risk. Operatiivne suremus tsirroosi korral ilma verejooksuta on 30% ja 30%-l ellujäänud patsientidest tekivad tüsistused. Childi andmetel on A-, B- ja C-patsientide rühmades operatiivne suremus vastavalt 10, 31 ja 76%. Prognoos on eriti ebasoodne pärast sapijuhade operatsioone, peptilise haavandi korral ja pärast käärsoole resektsiooni. Ebasoodsate prognostiliste tegurite hulka kuuluvad madal seerumi albumiini tase, kaasnevad infektsioonid ja protrombiiniaja pikenemine.

Kui patsiendil on plaanis maksasiirdamine, ei tohiks talle teha seedetrakti ülaosa operatsiooni, kuna see raskendab siirdamist.

Kirjeldatakse tsirroosi ajal maksas tekkivate väikeste hepatotsellulaarsete kartsinoomide edukaid segmentaalseid resektsioone.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Maksatsirroosi ravi kliinilised juhised

Maksatsirroosi ravi hõlmab paljusid aspekte ja raviplaan tuleks kohandada igale patsiendile individuaalselt, võttes arvesse tsirroosi raskusastet, selle põhjuseid ja seotud tegureid. Allpool on toodud maksatsirroosi ravi üldised kliinilised juhised:

1. Põhihaiguse ravi:

   • Kui tsirroosi põhjustab alkohol, on oluline alkoholi tarvitamine lõpetada.
   • Kui tsirroosi põhjustab viirushepatiit (B- või C-hepatiit), peaks ravi olema suunatud viiruse pärssimisele viirusevastaste ravimitega.
   • Ka teisi tsirroosi põhjuseid, nagu rasvmaks või autoimmuunhaigused, tuleks ravida sobivate meetoditega.

2. Õige toitumine:

   • Tsirroosiga patsientidel soovitatakse järgida dieeti, mis leevendab maksa koormust. See hõlmab soola, rasva ja suhkru tarbimise vähendamist.
   • Mõned patsiendid võivad oma toitumisvajaduste rahuldamiseks vajada spetsiaalseid dieete, näiteks kõrge valgusisaldusega dieete.

3. Kontroll ja seire:

   • Maksa seisundi ja ravi efektiivsuse jälgimiseks on vaja regulaarselt arsti, gastroenteroloogi või hepatoloogi juures käia.
   • Maksafunktsiooni testide, sealhulgas vereanalüüside ja maksaensüümide taseme määramine.

4. Tüsistuste ennetamine:

   • Maksatsirroos võib põhjustada mitmesuguseid tüsistusi, nagu kõhuõõne verejooks, astsiit (vedeliku kogunemine kõhuõõnde), maksa veresoonte põimik ja muud. Nende tüsistuste ravi ja ennetamine võib vajada ravimteraapiat või protseduure.

5. Maksa kahjustavate ravimite ja ainete vältimine:

   • Tsirroosiga patsiendid peaksid vältima ravimeid ja aineid, mis võivad maksa kahjustada.
   • Kontrollimatu narkootikumide, alkoholi, nikotiini ja muude kahjulike ainete tarvitamine võib maksa seisundit halvendada.

6. Maksa siirdamine:

   • Raske maksatsirroosi korral, mis ei allu konservatiivsele ravile, võib osutuda vajalikuks maksasiirdamine. Patsiente tuleb hinnata ja siirdamiseks ette valmistada.

7. Nakkuste ennetamine:

   • Tsirroosiga patsientidele võidakse soovitada A- ja B-hepatiidi vaktsineerimist, et vältida edasisi maksakahjustusi.

Oluline on rõhutada, et maksatsirroosi ravi nõuab individuaalset lähenemist ja peaks toimuma arsti järelevalve all. Maksatsirroosiga patsiendid peaksid järgima kõiki soovitusi ja regulaarselt konsulteerima eriarstiga, et oma seisundit tõhusalt hallata.

Prognoos

Maksatsirroosi prognoos on sageli ettearvamatu. See sõltub paljudest teguritest, nagu etioloogia, kahjustuse raskusaste, tüsistuste esinemine, kaasuvate haiguste esinemine, keha seisund ja ravi efektiivsus.

Patsientidel, kes jätkavad alkoholi tarvitamist isegi väikestes kogustes, on väga halb prognoos. Haiguse raskusastme, kirurgilise riski ja üldise prognoosi hindamiseks kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal kasutatakse Child-Turcotte-Pugh klassifikatsiooni.

Üldiselt arvatakse, et maksatsirroos on pöördumatu, kuid hemokromatoosi ja Wilsoni tõvega patsientidel tehtud vaatlused näitavad, et fibroosi saab raviga tagasi pöörata, seega pole maksatsirroosi pöördumatuse kontseptsiooni tõestatud.

Maksatsirroos ei progresseeru alati; ravi võib peatada selle edasise arengu.

Maksasiirdamise meetodite areng on suurendanud nõudmisi tsirroosi kulgu ennustamisele: patsiendi õigeaegseks operatsioonile suunamiseks on vaja teada võimalikult täpset prognoosi.

Childi prognostiliste kriteeriumide süsteem (rühmad A, B ja C) võtab arvesse kollatõve, astsiidi, entsefalopaatia, seerumi albumiini taseme ja toitumise kvaliteedi esinemist. See võimaldab üsna täpset lühiajalist prognoosi. Modifitseeritud Child-Pugh' prognostilises süsteemis võetakse toitumise kvaliteedi asemel arvesse protrombiini taset ja loetletud tunnuste raskusastet punktides. Punktide koguarvu põhjal määratakse patsiendid ühte rühma: A, B või C, kuid kirjanduse andmed on mitmetähenduslikud, kuna tunnuste hindamine punktides on meelevaldne.

Prognostiline indeks arvutatakse Coxi proportsionaalse riski regressioonimudeli põhjal. Ebasoodsat prognoosi näitavad protrombiiniaja pikenemine, märkimisväärne astsiit, seedetrakti verejooks, vanem iga, igapäevane suur alkoholitarbimine, kõrge bilirubiini ja kõrge alkaalse fosfataasi aktiivsus, madal albumiini tase ja halb toitumine.

Lõuna-Itaalias läbi viidud ulatuslikus uuringus oli dekompensatsiooni esinemissagedus maksatsirroosiga patsientidel 10% aastas. Dekompensatsiooni esimene ilming oli tavaliselt astsiit. Dekompenseeritud tsirroosi korral oli 6-aastane elulemus 21%. Suurenenud suremuse riski olulisteks tunnusteks olid vanem vanus, meessugu, entsefalopaatia, verejooks, söögitoru veenilaiendid, protrombiiniaja pikenemine, HBsAg kandlus ja loomulikult hepatotsellulaarne kartsinoom.

Pärast spontaanse bakteriaalse peritoniidi esimest episoodi on maksatsirroosiga patsientide 1-aastane elulemus 30–45%. Maksafunktsiooni testid ei anna tavaliselt Childi kriteeriumide süsteemiga võrreldes täiendavat prognostilist teavet, kuigi aminopüriini hingamistest on osutunud kasulikuks Childi prognostiliste rühmade A ja B alkohoolse maksatsirroosiga patsientidel.

Individuaalsete tegurite prognostiline väärtus:

1. Tsirroosi etioloogia. Alkohoolse tsirroosi korral annab alkoholi täielik hoidumine parema prognoosi kui krüptogeense tsirroosi korral.
2. Kui dekompensatsiooni põhjuseks on verejooks, infektsioon või alkoholi tarbimine, on prognoos parem kui spontaanse dekompensatsiooni korral, kuna provotseeriva faktori toimet saab kõrvaldada.
3. Ravi efektiivsus. Kui statsionaarse ravi 1 kuu jooksul paranemist ei toimu, on prognoos ebasoodne.
4. Kollatõbi, eriti püsiv, on ebasoodne prognostiline märk.
5. Neuroloogilised tüsistused. Nende tüsistuste olulisus sõltub nende esinemise iseloomust. Seega näitavad progresseeruva hepatotsellulaarse puudulikkuse taustal tekkivad neuroloogilised häired halba prognoosi, samas kui aeglaselt arenevad ja portosüsteemse šundiga seotud häired on kergesti korrigeeritavad valgusisalduse piiramisega toidus.
6. Astsiit halvendab prognoosi, eriti kui selle ravi nõuab suurtes annustes diureetikume.
7. Maksa suurus: mida suurem on maks, seda parem on prognoos, kuna säilib rohkem toimivaid rakke.
8. Söögitoru veenilaienditest verejooks. Lisaks hepatotsüütide funktsiooni hindamisele on vaja kindlaks teha portaalhüpertensiooni raskusaste. Kui hepatotsüütide funktsioon on säilinud, talub patsient verejooksu rahuldavalt; kui funktsioon on häiritud, võib tekkida surmaga lõppev maksakooma.
9. Biokeemilised parameetrid. Kui seerumi albumiini tase on alla 2,5 g%, on prognoos ebasoodne. Hüponatreemia alla 120 mmol/l, kui see ei ole seotud diureetikumide manustamisega, näitab samuti halba prognoosi. Transaminaaside aktiivsusel ja seerumi globuliini tasemel puudub prognostiline väärtus.
10. Püsiv hüpoprotrombineemia, millega kaasneb hematoomide ja verevalumite spontaanne teke, on halb prognostiline märk.
11. Püsiv arteriaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 100 mmHg) on halb prognostiline märk.
12. Histoloogilised muutused maksas. Biopsia võimaldab hinnata nekroosi ja põletikulise infiltratsiooni raskusastet. Rasvmaksa infiltratsiooni korral on ravi tavaliselt efektiivne.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]