Teadvuse seisundi hindamine

Patsiendi uurimisel teadvuse häiretega on kõigepealt vaja hinnata elutähtsate funktsioonide (hingamisteede ja kardiovaskulaarsete seisundite) seisundi adekvaatsust ning võtta viivitamatult asjakohased meetmed nende rikkumiste ilmnemisel. Pöörake tähelepanu sügavusele, sagedusele, hingamise rütmile, südamerütmete sagedusele ja rütmile, impulsi intensiivsusele, vererõhu suurusele.

Teadvuse rikkumisega patsiendi uurimine toimub üldpõhimõtete kohaselt, kuid piiratud kokkupuutel patsiendiga või kontakti puudumisega on küsitlusel mitmeid omadusi.

Anamnees

Kui kogudes ajalugu sugulaste või tunnistajate haigus on välja selgitada, kas patsiendi kõik varasemad haigused ja kaebused (viimastel peatrauma, peavalu, pearinglus, kroonilise füüsilise või vaimse haiguse ajaloos). On vaja välja selgitada, kas ohver on kasutanud mingeid ravimeid. On vaja kindlaks teha, millised sümptomid asus vahetult enne teadvuse muutumist, milline on haiguse arengu kiirus. Ootamatu kiire areng kooma ilma eelneva tegurid noorte sageli soosib narkojoobe või  subarahnoidaalse hemorraagia. Eakatel on selline areng tüüpiline hemorraagia või ajutüve infarkti suhtes.

[1], [2]

Ülevaatus

In Üldiselt vaatamise tähelepanu märkidega peavigastus, pagasiruumi ja jäsemete, keele hammustada üldine haiguse tunnused (värvus ja raku naha temperatuuri, võimsus staatuse, lööbed nahal ja limaskestade turse, jne), hinge suu, süstekoha jäljed.

Kui läbiviimiseks neuroloogilise läbivaatuse peaks keskenduma järgmistele rühma sümptomid.

Patsiendi asend. Tuleb märkida, visates pea, mis näitab selgelt väljendunud meningeaal- sündroom ( meningiit, subarahnoidaalse hemorraagia), asümmeetria kehaosad positsiooni telje ( hemipareesi ) positsiooni käed ja jalad riigi paindumine ja / või laiendamine (koorimine, decerebration). Pöörake tähelepanu juuresolekul krambid (ilming epileptilisi sündroom, mürgistus eklampsia, ureemia) gormetonii (tõendeid kahepoolsete kahjustuste mediaalse struktuuride Vaheaju, tüüpiline intraventrikulaarsed hemorraagia) fibrillaarsüsteemidele twitchings eri lihasgruppide (elektrolüütide tasakaaluhäired), hüperkineesia, tahtmatud automaat liigutused (tüüp loendamise mündid ära ja teised.). Kaootiline motoorset rahutust (hüpoksia), liikumist lahtiraputamisel-tüüpi kasutuses kujuteldava vastumeelsust objektide (hallutsinatsioonid), ja teised.

Kõnekontakt ja selle funktsioonid. Patsiendi kõne võib erineda laienenud, arusaadavast kuni täielikust puudumisest. Kui saate rääkida patsiendiga, hinnake selle orientatsiooni kohapeal, aega, isiklikku olukorda, kiirust, seotust ja kõne selgust. On vaja pöörata tähelepanu kõne sisule ( deliirium, hallutsinatsioonid). Tuleb meeles pidada, et kõnehäirest võib olla lokaalne sümptom kahjustuste domineeriva ajupoolkera kõnes keskused ( afaasia ), väikeaju (skaneeriva kõne) südamikud IX, X ja XII paari kraniaalnärve ajutüves (rikkumiseks phonation, düsartria ). Neil juhtudel ei saa neid teadvuse seisundi iseloomustamiseks kasutada.

Juhiste rakendamine ja motoorsete reaktsioonide hindamine. Kõnekontakti juuresolekul hinnatakse mootorijuhtimise täitmist: õigsus, töösse kaasamise määr, täitmise kiirus, ammendumine.

Kui patsient ei järgi juhiseid, hinnake motoorset reaktsiooni valu ärrituse suhtes. Parim reaktsioon on reaktsioon, kus see lokaliseerib valu ja täidab koordineeritud liikumisi stimulatsiooni kõrvaldamiseks. Tühistamise reaktsioon on vähem eristatud. Patoloogilist reaktsiooni tuleks tunnistada toonikalise laienemisega käes või jalgadel, mis on tihti ülemaailmne, mõlema poole kaasamisega. Mis tahes motoorse reaktsiooni puudumine valu on prognostiliselt ebasoodne.

Refleksi sfääri olek. Hinnake füsioloogiliste reflekside seisundit (suurenemine, depressioon, puudumine), nende dissotsiatsiooni piki keha telge. Märgi patoloogiliste, haaravate ja kaitsvate reflekside olemasolu, suulise automatiseerimise refleksid. Reflekssfääri hindamine annab olulist teavet lokaliseerimise, ajukahjustuse taseme ja selle funktsioonide rõhumise taseme kohta.

Silmade avamine heli või valutena on üks kõige olulisemaid äratundmisnähtude diferentsiaaldiagnostika tunnuseid. Kui silmade avamisreaktsioon puudub, loetakse seda seisundit koomaks. Tuleb meeles pidada, et mõnel juhul on silmade avamine tingitud spetsiifilistest põhjustest, näiteks silmalaugude kahepoolsest väljendunud ödeemist, ajutüve silmamootore närvi tuumast põhjustatud lokalisest kahjustusest. Mõnikord peitub teadvuseta patsient avatud silmadega (ärkvel koma), mis võib olla tingitud vastavate lihaste tooni olekust. Neil patsientidel on tüüpiline vilkuv refleksi ja tahtmatu vilkumise puudumine. Sellistel juhtudel on vaja tugineda teistele kardinaalsetele sümptomitele, mis eristavad koomaalseid tingimusi, peamiselt suuliseks kokkupuuteks.

Asend ja liikumine silm on väga tähtsad taseme määramisel ajukahjustuse ja diferentseerumise ja orgaanilised metaboolse kahjustuse. Juuresolekul kõne kontakt hinnata vabatahtliku liikumise silma pöörates tähelepanu vaadata ülespoole, maht silmist küljest, kui sõbralik silma liikumist. Puudumisel kontakt refleksi uuris silmaliigutuste: up refleksi jälle ning juuresolekul okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflekse. Kui supratentorial protsesse võib täheldada kõrvalekalle silm suunas põranda (võita adversivnyh väljad). Ühepoolne ülalauvaje ja exotropia näitavad kahjustuste kohta Silmaliigutajanärv, mis koos progressiivse summutamise teadvuse tüüpiline tentorial herniatsioon. Orgaaniliste vigastustes tase keskaju tüüpiline raznostoyanie silm vertikaalselt (Magendie sümptom), röövimisse silm allapoole (sümptom Parinaud'i), koonduvad või lahknevaid kissitama, diagonaali või ühe- või binokulaarset rotatory spontaanse nüstagm. Mis lüüasaamist pagasiruumi tasandil võib täheldada ujuvad ja katkendlik sõbralik ja multi-directional liikumise silm, spontaanne binokli või binoklid horisontaalse või vertikaalse nüstagm. Normaalse okulotsefalicheskom passiivne refleks kiire omakorda pea põhjustab kõrvalekalde silmad vastasküljel kiire tagasipöördumine algse oleku. Patoloogias Selles reaktsioonis võib olla mittetäielik või puudub. Okulovestibulyarnaya vastuseks on välimust nüstagm poole stiimuli niisutusvõrgustiku välise kuulmekäikude jäävett. See on muutumas sama okulotsefalichesky refleks. Okulotsefalicheskie ja okulovestibulyarnye reaktsiooni vysokoinformativnogo ennustamisel haiguse tulemus. Nende puudumine prognostically ebasoodsad ja sageli näitab pöördumatu kooma. Tuleb meeles pidada, et okulotsefalichesky refleks ei testitud seljaaju vigastuste või kahtlustatakse seda.

Õpilaste seisund ja nende reaktsioon valgusele. On vaja pöörata tähelepanu kahepoolse pupillide ahenemine (võib viidata kahjustuse pretectal ala ja sild on tüüpiline ureemia, alkoholimürgistuse, narkootikumide tarvitamine). Anisokoria välimus võib olla üks esimesi kiilu esinemisi. Õpilaste kahepoolne laienemine näitab kahju midbrain tasemel. See on tüüpiline ka antikolinergiliste ainete (nt atropiini) kasutamisel. Väga oluline on uurida õpilaste reaktsiooni valgusele. Õpilaste reaktsioonide kahepoolne puudumine koos õpilaste laienemisega (fikseeritud müdriaas) on väga ebasoodsad prognostilised tunnused.

Sarvkesta reflekside uurimisel tuleks juhinduda paremast reaktsioonist, sest selle ühepoolne puudumine võib olla põhjustatud sarvkesta tundlikkuse rikkumisest juhtivusega tundlikkuse häirete raamistikus, mitte pagasiruumi kahjustamisega.

Instrumentaal- ja laboriuuringud

Neuroimaging meetodite tänapäevase kättesaadavuse korral on teadvushäirega patsiendi uurimisel kohustuslik CT või MRI ning see peab toimuma niipea kui võimalik. Samuti võivad uuringud kiiresti kinnitada või välistada aju struktuursed muutused, mis on väga olulised, eriti teadmata etioloogia teadvuse häirete diferentsiaaldiagnostikas. Aju struktuurimuutuste esinemisel võivad CT ja MRI tulemused kindlaks määrata patsiendi juhtimise taktika (konservatiivne või kirurgiline). Puudumisel CT ja MRI on vaja teha craniography spondylography ja kaelalülisid, kahjustuste vältimiseks luud kolju ja kaela, samuti EhoES. Varajase saabumise kahtlusega patsiendil isheemilise insuldi ja kättesaamatuse erikontrolli meetodeid (CT-perfusiooni ja levitamise meetodeid kasutades MRI) nõuab korduvat mõõtmist, tähtajad isheemilise kahjustuse teket.

Tungiv vajadus teostada enne ravi laboratoorsete testide sihikindlalt vähemalt järgmisi parameetreid: sisu veresuhkru, elektrolüüdid, karbamiidi, vere osmolaarsus sisu hemoglobiini, veregaaside. Teiseks sõltuvalt tulemustest CT ja / või MRI läbi uuringuid juuresolekul rahusti ja toksiliste ainete sisaldust veres ja uriinis, maksafunktsiooni testid, kilpnäärme, neerupealiste, vere hüübimine verekultuurid Arvatava septilise seisundi ja teised. Kahtluse viiruslik vajadust teostada lumbaalpunktsiion (pärast kõrvaldamise seisva nähtav ketas koos oftalmoskoopiat ), et uurida kompositsiooni CSF, glükoosisisalduse määramist, äigepreparaadina mikroskoopia ja bakterioloogiliste uuringud.

Patsientide teadusliku seisundi oluline uuring on EEG. See aitab eristada orgaanilist, ainevahetust ja psühhogeenset kooma, samuti võimaldab iseloomustada aju töö rõhumise ja lagunemise taset. EEG on erakordselt oluline aju surma tuvastamiseks . Mõningat abi aju funktsionaalse seisundi kindlaksmääramisel annab erinevate potentsiaalide uurimine erinevate stimulatsioonide kohta.

Teaduslike seisundite tüübid

 Erinevad järgmised teadvuse seisunditüübid:

1. selge teadvus;
2. ebaselge teadvuse, milles patsient, ehkki mõistlik, kuid küsimustega vastamise viivitus, ei ole keskkonnas piisavalt orienteeritud;
3. stuupor - stuupor; kui te lahkute sellest riigist, ei vasta küsimused mõistlikult;
4. sopor - stuupor; patsient reageerib ümbritsevale patsiendile, kuid reaktsioon on episoodiline, kaugel adekvaatsusest, on selgelt seletatav, mis on juhtunud või on temaga juhtunud, patsient ei saa;
5. teadvusetus - kooma (teadvuse depressioon, sageli lihaste lõõgastumiseks).

Segadust võib sõltuda erinevatest patoloogilise protsessi kesknärvisüsteemi, kaasa arvatud häirega seotud peaajuvereringe, mis esineb tavaliselt vanemad inimesed, mille dünaamiline häirimist vereringet tingitud veresoonte spasm, kuid võib olla seotud püsivate anatoomiliste kõrvalekalletega vormis hemorraagia või isheemia aju. Sel juhul võib mõnel juhul püsida teadvus, kuid kõnehäireid võib väljendada. Kaasasündinud seisund võib areneda, kui tekib ajukahjustus, sealhulgas meningiit.

Teadvuse häired, kaasa arvatud kooma, esinevad sagedamini homöostaasi süsteemi oluliste muutustega, mis põhjustab tõsiseid kahjustusi siseorganitele. Tavaliselt on sellistel endogeensetel mürgistuste juhtudel esinenud mõningaid või muid hingamisteede häireid (Cheyne-Stokes'i hingamine, Kussmaul jne). Kõige sagedasemad on ureemilised, maksa, diabeetilised (ja selle sortide) hüpoglükeemiline kooma.

Ureemilised kooma tõttu terminali neerupuudulikkus ja seoses viivitusega organismist peamiselt lämmastikaluste jäätmed areneb aeglaselt võrreldes teiste märkide tavaliselt kaugele läinud neerukahjustust (aneemia, hüperkaleemia teket), harva see toimub äge neerupuudulikkus.

Raske maksakahjustusega maksa kooma võib areneda üsna kiiresti. Sellele eelneb enamasti psüühika muutused, mida võib pidada juhuslikeks nähtusteks, mis peegeldavad patsiendi iseloomulikke omadusi (närvilisus, une-inversioon).

Diabeetiline (atsidoos) kooma võivad tekkida üsna kiiresti taustal rahuldava tervisliku seisundi, kuid sageli on väljendunud janu viimisega suurtes kogustes uriini, kui patsiendil endal pole aimugi, et räägiksite arstile, millega kaasneb kuiv nahk.

Insuliinravi tagajärjel võib diabetes mellitus tekkida hüpoglükeemiline kooma. Kuigi diabeediga inimesed on teadlikud näljastundest - selle seisundi eelkäija, kuid koma võib areneda ja äkki (tänaval, sõidukis). Siis on oluline püüda leida patsiendi diabeediraamat, mis näitab manustatava insuliini annust. Üks selle kooma erksaid märke, mis eristab seda diabeetikust, on naha tugev niiskus.

See ei ole nii haruldane, et leidub alkohoolset koomat. Tema abil saate tuvastada alkoholi lõhna suust.

Sageli esineb lühiajalise teadvusekaotuse rünnakuid . Sellest seisundist väljumiseni jõuab rahuldav või hea tervis piisavalt kiiresti. Enamik neist epilepsiahoogudest on seotud ajuverejooksu ajutine vähenemine või epilepsia harvemini.

Ajuvereringluse vähendamine võib areneda erinevate mehhanismide lisamisega.

Lihtsa (vasovagaalse) sünkoopi keskmes asuvad refleksreaktsioonid, mis aeglustavad südant ja samal ajal vasodilatatsiooni, eriti skeletilihastes. Selle tulemusena on võimalik vererõhu järsk langus. Ilmselt on oluline vasaku vatsakese retseptorite seisund, mis peaks aktiveeruma süstoolse väljutamise olulise vähenemisega. Sümpaatilise tooni suurenemine (mis suurendab ventrikulaarset kontraktsiooni) koos vähenenud vatsakeste täiterõhuga (veritsuse või dehüdratsiooni tulemusena) põhjustab sageli teadvuse kaotust. Valu, hirm, põnevus, inimeste kogunemine kinnises ruumis on väga sageli provotseerivad minestamise tegurid. Teadvuse kadumine toimub tavaliselt seisvas asendis, harva istudes ja eriti lamades. Treeningu ajal sünkoop ei toimu, kuid see võib juhtuda pärast suurt füüsilist stressi. Enne hädasid esineb sageli nõrkust, iiveldust, higistamist, kuumuse või külmavärinad. Näib, et patsient seisab maas, näeb välja kollaseks. Tavaliselt puudub teadvus enam kui minut.

Ortostaatiline sünkoop juhtub sageli, kui läheb kaldsuunast asendisse, mis seisneb vasomotoorsete reflekside häire tulemusena, sageli erinevate ravimite manustamisega, näiteks hüpertensiooni aktiivseks raviks. Eakatel patsientidel esineb ortostaatiline hüpotensioon eriti autonoomse närvisüsteemi vaskulaarse kahjustuse korral, mis on eriti levinud voodipea pikendatud järgimisega.

Minestus seostatud liikumise (keerates) pea, on tingitud suurenenud tundlikkus unearteri sinus retseptorite või rikkudes vertebrobasilar verevoolu, millest annab tunnistust välimuse bradükardia lühiajalistes survet unearteri sinus; vertebrobasilarne puudulikkus kaasneb sageli pearingluse või diploopiaga (kahekordne nägemine).

Kõhsakahjustusega hägustumine toimub mõnikord kroonilise bronhiidiga täiskasvanud patsientidel, kellel on ülekaalulisus, kes kuritarvitavad alkoholi ja suitsetamist. See on tingitud ka hüperventilatsioonist, mis põhjustab perifeerset vasodilatatsiooni ja aju vasokonstriktsiooni.

Saavatel (proov) of Valsalva (venitamist suletud neelu) kasutatakse mõnikord funktsionaalse testina kardioloogia ja pulmonoloogia nii vähendada südame jõudluse, mille tulemusena minestamist. Minestamine treeningu ajal võib olla raske südamepuudulikkusega patsientidel haiguse raskus (takistus) vere väljutamise vasaku vatsakese ( aordi stenoos ).

Sünkoop-rünnakud ilmnevad erinevate südame rütmihäiretega, mille tagajärjel väheneb südame võimsus ja ajukahjustus, eriti eakatel patsientidel. Selliste krampide olemust parandatakse pikaajalise elektrokardiograafilise vaatlusega ( Holteri seire ).

Epileptilised krambid on muu hulgas lühiajalise teadvusekaotuse põhjus, mis on tingitud aju-neuronite elektriliste protsesside häiretest. Need häired esinevad aju piiratud alal või on sagedased. Vähem sagedamini esinevad need palaviku või menstruatsiooni ajal valguse või terava müra vastu. Suurte rünnakutega (grand mal), mida iseloomustab äkiline tekkimine, krampide areng. Samal ajal jäävad silmad avatuks ja ümardatud ühelt suunas, jalad sirutuvad, nägu on täis verd. Äkiline langus võib põhjustada peavigastusi. Tihtipeale toimub tahtmatu urineerimine ja keele hammustamine.

Väikese sobivusega (petit mal) on teadvusekaotus väga lühiajaline, patsient paistab silma paariks sekundiks puudumiseks, selliseid krampe võib korrata iga päev. Mõnikord epilepsiaga teadvus ei kao täielikult, kuigi on võimalik näha visuaalseid hallutsinatsioone, millele järgneb täielik teadvusekaotus. Enamik patsiente ei mäleta, mis nendega krambi ajal juhtus.

Mõnikord võib selliseid krampe perekonnas epilepsiaga inimestel, alustades lapsega, mitme aasta jooksul korrata, mis viitab orgaanilise kahjustuse puudumisele ajus. Täiskasvanutel alanud krambid võivad olla seotud ajukasvaja kasvu. Peaaju välimus, teine fokaalne aju sümptomaatika kinnitab neid eeldusi.

Krambid, mis tekivad hommikul tühja kõhuga või pärast pikaajalist tühja kõhuga, lubavad kahtlustada kasvajat sekreteerivat insuliini (episoodid sõltuvad hüpoglükeemilisest). Epileptilisi krampe võib käivitada teatud ravimid, eriti nende kiire tühistamise ajal (mõned rahustavad ja uinutid).

Epileptilised krambid mõnikord jäljendavad narkolepsiat ja katalepsiat. Narkolepsiat iseloomustavad haigusjuhtumid, kui patsient tunneb suurt soovi magada. Katalepsiat iseloomustab tugev nõrkus, millest patsient võib langeda teadvuse kaotamata.

Hüsteeria rünnakutega kaasneb mõnikord teadvuse väsimus ja sellised ilmingud nagu kusepidamatuse ja keele hammustamine. Siiski ei ole silma kõrvalekalle ühes suunas ja suurenenud verepildid ja näo tsüanoos (nagu epilepsia puhul). Hüsteeria reaktsioonid esinevad sagedamini teiste inimeste juuresolekul. Jäljed on tavaliselt kooskõlastatud ja sageli suunatud ümbritsevate inimeste vastu agressiivselt.

Seega võivad teadvusekaotusega seotud rünnakud olla seotud erinevate põhjustega, neid põhjustavad mitmesugused tegurid ning nende olemus tunnistatakse nende kaasnevate sümptomite tuvastamisest ja analüüsimisest.