Hüperparatüreoidism - teabe ülevaade

Hüperparatüreoos - fibrotsüstiline osteodüstroofia, Recklinghauseni tõbi - haigus, mis on seotud paratüreoidhormooni patoloogilise hüperproduktsiooniga hüperplastiliste või kasvaja poolt muudetud paratüreoidnäärmete poolt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Enamiku autorite sõnul esineb hüperparatüreoidismi sagedusega 1:1000 inimest, naised haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui mehed. Hüperparatüreoidismi esineb peamiselt 20-50-aastastel inimestel. Lapsed, noorukid ja eakad kannatavad selle all harva. Siiski esineb kaasasündinud primaarse hüperparatüreoidismi juhtumeid.

Hüperparatüreoidismi skriinimiseks mõõdeti seerumi kaltsiumitaset 50 000 inimesel; leiti mitukümmend kõrgenenud kaltsiumitasemega seerumeid. Hiljuti on teada saanud, et primaarne hüperparatüreoidismi võib esineda ka normokaltseemia korral.

Põhjused hüperparatüreoidism

Eristatakse primaarset, sekundaarset ja tertsiaarset hüperparatüreoidismi.

Primaarse hüperparatüreoidismi (I HPT) korral on paratüreoidhormooni hüperproduktsioon tavaliselt seotudkõrvalkilpnäärme autonoomselt toimiva adenoomi (paratüreoidade adenoom) tekkega, harvemini kahe või enama adenoomiga, millega kaasneb hajus hüperplaasia või kõrvalkilpnäärme vähk.

Sekundaarne hüperparatüreoos (II HPT ) on paratüreoidhormooni reaktiivne hüperproduktsioon hüperfunktsionaalse ja/või hüperplastilise OHTG poolt pikaajalise hüperfosfateemia ja 1,25(OH)2D3 puudulikkuse korral _{krooniliseneerupuudulikkuse} korral ; krooniline hüpokaltseemia seedetrakti haiguste korral, millega kaasneb imendumishäire ( malabsorptsioonisündroom ).

Tertsiaarne hüperparatüreoos (III HPT) on seisund, mis on seotud OGD adenoomi tekkega ja selle autonoomse toimimisega pikaajalise II HPT tingimustes (vastavalt "hüperfunktsioon-hüperplaasia-kasvaja" põhimõttele). I ja III HPT korral on rikutud tagasisidet vereseerumi kaltsiumitaseme ja PTH liigse sekretsiooni vahel.

1891. aastal andis patoloog F. Recklinghausen klassikalise kirjelduse laialt levinud osteodüstroofiast, millega kaasneb tsüstide ja pruunide kasvajate teke luudes, ning nende histoloogilistest omadustest. Kuigi F. Recklinghausen pidas neid ekslikult kroonilise põletikulise protsessi tagajärjeks, moodustavad just need elemendid kahtlemata hüperparatüreoidse osteodüstroofia kliinilise ja morfoloogilise pildi.

Paratüreoidismi hüperfunktsiooni olulisust luukoe muutuste tekkes kinnitavad A. V. Rusakovi (1924–1959) klassikalised uuringud, mis näitasid, et hüperparatüreoidismi korral kiireneb luukoe hävimisprotsess järsult, millega kaasneb rasvkoe asendamine kiulise ja hiiglasliku rakukoega ning uue luukoe (osteoblastilise) moodustumine. Samal ajal jääb selle taastumise kiirus maha resorptsiooni kiirusest, mis selgitab osteoporoosi arengut.

Hiiglaslikud rakukasvud (epuliidid) koosnevad rakkudest, millel on osteoblastide ja osteoklastide funktsioon, seetõttu nimetatakse neid osteoklastoomideks (G. Lievre) või osteoblastoklastoomideks. Tsüstiliste elementide tekke põhjused GPT-s ei ole täiesti selged. Need on õõnsused, mis sisaldavad pruunikat vedelikku ja limaseid aineid. Need võivad olla ühe- või mitmekordsed, nagu "seebivaht". Neid peetakse luukoe hemorraagiate või degeneratiivsete muutuste ilminguks . On teada, et luuveresooned liiguvad otse luukasvajate rakkude vahelisse käsnjasesse ruumi, kus moodustub kanal, mis sarnaneb embrüonaalse mesenhüümi primaarse verevarustusega. See toitumisomadus põhjustab hemosideriini ladestumist neis, mille tulemuseks on kasvajate pruun värvus.

Hüperparatüreoidismi korral toimub luu resorptsioon normaalsel (osteoklastilisel) viisil. Tekib noore, veel nõrgalt mineraliseerunud luu moodustumine (normaalsete osteoblastide ilmumise ja osteoidi moodustumisega), mille struktuuris on vähem kaltsiumi kui vanas küpses luus. Hüperkaltseemia, mis on hüperparatüreoidismile nii iseloomulik, on sellest vaatenurgast sekundaarne, kergesti tajutav biokeemiline nähtus. Normaalsetes tingimustes toimub luukoe reorganiseerumine harmooniliselt, säilitades loomuliku luustruktuuri. Hüperparatüreoidismi korral on see protsess normaalselt eksisteeriva ja pidevalt toimiva luukoe regeneratsiooni muutuse järsu kiirenemise ilming. Reorganiseerumine on häiritud. Kaltsiumi ammendumise tõttu muutuvad luud pehmeks ja painduvaks; stressi mõjul tekivad kergesti kõverused ja patoloogilised luumurrud.

Hüperparatüreoidismi korral esinevate neerude muutuste hulka kuuluvad polüuuria koos hüpoisostenuuriaga ja janu kui üks varajasi ilminguid. Nende sümptomite patogeneesis on kahtlemata seotud suurenenud kaltsiumi eritumine uriiniga. Selle liigne kogus kahjustab neerutuubulite epiteeli, suurendades vee eritumist. Tuleb meeles pidada, et idiopaatiline hüperkaltsiuuria (ilma hüperkaltseemiata) esineb ka polüuuriaga. Samuti on teada, et hüperparatüreoidismi korral suureneb neerude kaudu vee eritumine. On tõestatud, et hüperparatüreoidismi korral väheneb neerutuubulite tundlikkus antidiureetilise hormooni (ADH) suhtes. Selle toime mehhanism ei ole piisavalt selge.

Püsiva korduva nefrolitiaasi põhjus, millega kaasneb sageli kahepoolsete hulgi- või korallkivide moodustumine 10–15% juhtudest, on hüperparatüreoos. Neerukivide moodustumine on seotud hüperkaltseemia ja hüperkalsiuuriaga ning nefrolitiaasi tekkekiirus ja raskusaste ei ole alati paralleelsed luukoe hävimise astmega. Hüperparatüreoidismi korral on kivid tavaliselt oksalaat-, oksalaatfosfaat- ja fosfaatkivid, harvemini esinevad uraatidest koosnevad moodustised.

Kõige olulisem neerupatoloogia ilming hüperparatüreoidismi korral on neeruparenhüümi täitumine kaltsiumisooladega - nefrokaltsinoos. O. V. Nikolajevi ja V. N. Tarkajeva (1974) sõnul on see neerutuubulite distaalsete osade kaugelearenenud kahjustuse ilming, kui kaltsiumisoolade konglomeraadid blokeerivad torukeste valendikku ja suurenedes muutuvad neeruparenhüümis radiograafiliselt nähtavaks. Sellisel juhul tekib ja progresseerub krooniline neerupuudulikkus, millega kaasneb neeruarteriaalne hüpertensioon, mis on praktiliselt pöördumatu isegi hüperparatüreoidismi elimineerimisel.

Hüperparatüreoidismi iseloomustab peptilise haavandi teke, mille puhul on valdavalt kahjustatud kaksteistsõrmiksool, harvemini söögitoru, magu ja peensool. Peptilise haavandi teket hüperparatüreoidismi korral ei ole kindlaks tehtud. Ilmselt mängib olulist rolli kõrvalkilpnäärme haavandite tekkes hüperkaltseemia koos arterioskleroosiga ja veresoonte lupjumisega üldiselt ning eriti mao ja kaksteistsõrmiksoole veresoonte lupjumisega, millega kaasneb verevarustuse ja limaskesta trofismi häire. Paratüreoidhormooni otsene mõju seedetrakti limaskestale ei ole välistatud (eksperimendis, kus manustati paratüreoidhormooni, täheldati verejookse, nekroosi, maomahla suurenenud sekretsiooni koos pepsiini ja vesinikkloriidhappe sisalduse suurenemisega), kuigi oletust maomahla hüpersekretsiooni domineerivast rollist suurenenud vesinikkloriidhappe sisalduse korral selles ei kinnita kõik autorid.

Sümptomid hüperparatüreoidism

Hüperparatüreoos areneb tavaliselt aeglaselt ja järk-järgult. Hüperparatüreoidismi sümptomid on mitmekesised. Varased sümptomid (sõltuvalt kahjustuse domineerivast iseloomust). Võivad esineda terapeutilise (peamiselt seedetrakti), uroloogilise, traumaatilise, reumatoloogilise, hambaravi, neuropsühhiaatrilise iseloomuga muutused. Kaebuste ebakindlus hüperparatüreoidismi algperioodil viib absoluutsel enamusel patsientidest vale või hilinenud diagnoosini.

Haiguse esimesteks sümptomiteks on tavaliselt üldine ja lihasnõrkus, kiire väsimus. Tekivad nõrkus ja valu üksikutes lihasgruppides, eriti alajäsemetes. Kõndimine muutub raskeks (patsiendid komistavad, kukuvad), toolilt tõusmine (vajalik on käte tugi), trammi, bussi peale minek, tekib pardikäik ja liigeste lõtvus, lihaste lõdvestumise tõttu on tunda valu jalgades (lampjalgsus). Kõik need sümptomid on seotud hüperkaltseemiaga, mis põhjustab neuromuskulaarse erutuvuse vähenemist ja lihaste hüpotooniat. Patsiendid on raske nõrkuse tõttu voodihaiged, mõnikord isegi enne luumurdude tekkimist. Nahk on kahvatu ja kuiv.

Mõned hüperparatüreoidismi varased tunnused on janu ja polüuuria koos uriini suhtelise tiheduse vähenemisega. Neid nähtusi peetakse sageli diabeedi insipiduseks. Siiski ei ole katsed ravida antidiureetikumidega (hüpolütriin, adiurekriin, adiuretiin) edukad. See maitsetu sündroom on põhjustatud neerude vee reabsorptsiooni häirest, mis on tingitud neerutuubulite tundetusest antidiureetilise hormooni suhtes, mis on tingitud torukeste kahjustusest massiivse kaltsiuuria tõttu.

Kaalulangus tekib sageli koos järsu isutuskaotuse, iivelduse, oksendamise, polüuuria ja dehüdratsiooniga; kaalulangus võib 3-6 kuu jooksul ulatuda 10-15 kg-ni.

Hüperparatüreoidismi algstaadiumile on väga iseloomulik tervete hammaste lõdvenemine ja kaotus, mida seletatakse lõualuude osteoporoosi ja alveoolide lamina dura hävimisega, samuti lõualuude epuli tekkega - kõrvalkilpnäärme päritoluga tsüstiliste moodustiste tekkega, mis tavaliselt sisaldavad hiidrakulist või fibroretikulaarset kude või pruuni vedelikku.

Üks hüperparatüreoidismi varajasi tunnuseid on valu skeleti kahjustatud piirkondades, eriti jalgades, toruluude piirkonnas, mis on seotud kõndimise, asendi muutmise ja muutunud piirkondade palpeerimisega. Hüperparatüreoidismi hilisemates staadiumides domineerivad skeleti deformatsioonid ja sagedased luumurrud, mis tekivad minimaalse ja ebapiisava trauma korral (patoloogilised luumurrud). Muutub rindkere, vaagna, selgroo ja jäsemete konfiguratsioon. Jäsemete deformatsioonide ja selgroolülide kompressioonmurdude tõttu väheneb patsientide pikkus 10–15 cm või rohkem. Hüperparatüreoidismi korral on luumurrud vähem valusad kui tervetel inimestel. Paranemine toimub aeglasemalt, moodustuvad suured, tugevad konnasilmad, mistõttu korduvaid luumurde samas kohas ei esine. Skeleti deformatsioonid on seotud luumurdude ebaõige paranemise, valede liigeste tekke ja luude ebapiisava mehaanilise tugevuse tõttu tekkivate kõverustega.

77 luu- ja segatüüpi hüperparatüreoidismiga inimese haigusloo analüüsimisel täheldati luumanifestatsioone järgmise sagedusega: luuvalu - 72 patsiendil, patoloogilised luumurrud - 62-l, luudeformatsioonid - 41-l, pseudoartroos - 76-l, osteoporoos - 68-l, luutsüstid - 49-l (sh koljuvõlvis - 23-l), osteoporoos (ja tsüstid) selgroos - 43-l, luude falangide subperiostaalne resorptsioon - 35-l, muud luud - 8-l, hammaste kaotus - 29-l, "pagetoidsed" muutused koljus - 8-l patsiendil.

V. V. Khvorov (1940) tuvastab 3 tüüpi hüperparatüreoidset osteodüstroofiat: osteoporootiline, „Pagetoidne” tüüp ja fibrotsüstiline (klassikaline) vorm.

Hüperparatüreoidse osteodüstroofia korral on osteoporoos laialt levinud, radiograafiliselt iseloomustab seda ühtlane granulaarsus, peenelt poorne "miliaarne" muster. Progresseerudes luude kortikaalne kiht õheneb, luustruktuuri radiograafiline pilt kaob, tekivad luutsüstid, mis suurenedes deformeerivad luud, põhjustades lokaalseid turseid ja eendeid. Esineb ka mitme sildaga tsüste (nagu "seebimullid"). Need sisaldavad hiidrakulist või fibroretikulaarset kude, mis on mõnikord immutatud hemosideriiniga. Need on "pruunid" kasvajad. Luud on deformeerunud, kõverdunud, esineb patoloogilisi luumurde, sageli mitut. Kõige sagedamini esinevad luumurrud torukujulistes luudes, ribides, selgroolülides. Vaagna luud on järsult deformeerunud, omandades "kaardisüdame" kuju, reieluu - "karjasekepi" kuju, rinnakorv meenutab kella, selgroolülid (tavaliselt rindkere ja nimmelülid) - "kala" kuju, tekivad selgroo deformatsioonid ( küfoos, skolioos, küfoskolioos). Liigeste muutused tekivad deformeeriva artroosi kujul.

Väga iseloomulikud on subperiostaalse resorptsiooni nähtused - luuaine subperiostaalne resorptsioon, kõige sagedamini luude terminaalsetes falangides, harvemini rangluu akromiaalse otsa piirkonnas, ribide ülemistes servades. Hambaalveoolide kortikaalne kiht kaob. Ülemise ja alumise lõualuu epuliidid on patognomoonilised. Koljuvõlvi piirkonnas esineb osteoporoosi taustal mõnikord reorganiseerumise piirkondi täpilise skleroosiga ("Pagetoid" tüüp). Hüperparatüreoos põhjustab mitmesuguseid muutusi siseorganites. Sellega seoses eristatakse lisaks luuvormile ka haiguse vistseropaatilist ja segatüüpi vormi. Selline jaotus on aga meelevaldne ja peegeldab ainult haiguse kõige silmatorkavamaid ilminguid, mis konkreetsetel patsientidel uuringu käigus domineerivad.

Hüperparatüreoidismi neerude ilmingute hulgas on lisaks polüuuriale koos hüpoisostenuuriaga sageli märgitud ka uriini aluseline reaktsioon, mis on seotud neerude suhtelise võimetusega eritada paratüreoidhormooni põhjustatud vesinikioone. Hiljem domineerivad nefrokaltsinoos, progresseeruv krooniline neerupuudulikkus ja ureemia, mis on nefronikahjustuse edasiste staadiumite tagajärg ja reeglina pöördumatud. Muutused neerudes põhjustavad ka arteriaalset hüpertensiooni, mis sageli kaasneb hüperparatüreoidismiga. Kivide moodustumine kuseteedes on hüperparatüreoidismi sagedane nähtus ja esineb peaaegu %-l patsientidest. See võib olla ka hüperkalsiuuria tagajärg. Kivid on kahepoolsed, mitmekordsed, sageli massiivsed, kalduvusega korduda.

Hüperparatüreoidse nefrokalkuloosi korral esinevad kivid on peaaegu alati röntgenkontrastsed ja neid on näha kuseteede üldpiltidel. Need võivad olla erineva kujuga, tüüpilised on "korall"kivid, mis täidavad kogu neeruvaagna ja -tassi. Kaltsiumisoolade ladestumisel tubulaarsesse süsteemi (nefrokaltsinoos) on samuti iseloomulik radiograafiline pilt - neerude korvitaoline vari.

Dissemineeritud nefrokaltsinoos on raske neerukahjustuse ilming, millega kaasneb progresseeruv neerupuudulikkus, sageli ebasoodsa prognoosiga.

Tuleb märkida, et neerupuudulikkus ja nefrolitiaas võivad pärast kõrvalkilpnäärme adenoomi eemaldamist, st pärast hüperparatüreoidismi kõrvaldamist, progresseeruda.

Haiguse seedetrakti sümptomiteks on iiveldus, mõnikord oksendamine, isutus, kõhupuhitus ja kõhukinnisus. Äge hüperkaltseemia põhjustab kõhuvalu erineva kiirgusega. Iseloomulikud on ka seedetrakti orgaanilised kahjustused: kaksteistsõrmiksooles, harvemini soolestiku teistes osades, maos, söögitorus lokaliseeruvad peptilised haavandid, mis esinevad koos maohappesuse suurenemisega, verejooksu, sagedaste ägenemiste ja retsidiividega. Esineb mitmesuguse lokaliseerimisega haavandeid, sügavaid paksenenud haavandeid, erosioonilist gastriiti ja enterokoliiti.

Pankrease haigused ( pankreatiit, pankrease kivid, pankrease kaltsinoos) ja kalkuloosne koletsüstiit ei ole haruldased. Nende haiguste kulg hüperparatüreoidismi korral ei erine tavapärasest. Huvitav on see, et pankreatiidi korral väheneb vereseerumi kaltsiumisisaldus, mis on võimalik, et tingitud glükagooni toimest, mida pankreatiidi ajal liigselt eritub.

Hüperparatüreoidismi iseloomustavad EKG muutused - ST-intervalli lühenemine. Neuroloogilised sümptomid koosnevad neuromuskulaarse erutuvuse vähenemisest, kõõluste reflekside nõrgenemisest ja sekundaarsetest radikulaarsetest sündroomidest selgroo kokkusurumismuutuste taustal. Hüperparatüreoidismi korral esinevad vaimsed häired on mitmekesised: kiire vaimne kurnatus, ärrituvus, pisaravool, päevane unisus. Mõnedel patsientidel esineb depressioon, teistel - vaimne agitatsioon, mis on eriti väljendunud hüperparatüreoidkriisi korral.

Hüperparatüreoidismi patognoomiliseks tunnuseks on kaltsiumi ja fosfori ainevahetuse muutused: hüperkaltseemia koos hüperkaltsiuuriaga, hüpofosfateemia koos fosfori ebastabiilse eritumisega uriinis, alkaalse fosfataasi kõrge aktiivsus. Viimane peegeldab osteoblastilise protsessi aktiivsust skeleti luudes. Kõrvalkilpnäärme aktiivsuse otsene näitaja on paratüreoidhormooni uuring veres.

Hüperkaltseemiline kriis

Hüperparatüreoidismi raske tüsistus on hüperparatüreoidne hüperkaltseemiline kriis - seisund, mille korral kaltsiumisisaldus veres suureneb järsult ja kiiresti paratüreoidhormooni hüperproduktsiooni tõttu. Patsiendi eluohtlik seisund tekib siis, kui selle tase ulatub 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Hüperparatüreoidse kriisi teket provotseerivad tegurid on spontaansed patoloogilised luumurrud, infektsioonid, joove, immobilisatsioon, rasedus, dehüdratsioon, kaltsiumirikas dieet, antatsiidide ja leelistavate ravimite võtmine. Hüperparatüreoidne kriis tekib äkki. Ilmnevad iiveldus, kontrollimatu oksendamine, janu, lihas- ja liigesevalu, ebaselge lokalisatsiooniga äge kõhuvalu ("äge kõht"), kehatemperatuuri tõus kuni 40 °C ja teadvusehäired. Kaltsiumi metastaasid võivad esineda pehmetes kudedes, kopsudes, ajus ja neerudes. Kõhuõõne organite teravate spasmide tõttu võib tekkida verejooks, haavandi perforatsioon, pankreatiit jne, mis nõuab kirurgilist jälgimist.

Kriisi ajal võib neerupuudulikkus süveneda, arenedes ureemiliseks koomaks (oliguuria, uurea, kreatiniini ja jääklämmastiku taseme tõus ning järsk fosfaadipeetus). Vaimsed häired progresseeruvad, mis võivad avalduda kahel viisil: unisuse, letargia, stuupori tekkena või vastupidi, terava agitatsiooni, hallutsinatsioonide, deliiriumi ja krampidena. Hüperkaltseemiline kriis võib põhjustada südame-veresoonkonna puudulikkust, kollapsit, kopsuödeemi, kopsu- ja neeruinfarkti ning peamiste veresoonte tromboosi. EKG-l on näha ST-intervalli lühenemist, T-laine lamenemist või inversiooni II ja III juhtmes. Veres on järsult suurenenud kaltsiumisisaldus ning vähenenud fosfori,magneesiumi ja kaaliumi sisaldus. Ägeda neerupuudulikkuse tekkega võib fosforisisaldus suureneda.

Prognoos sõltub diagnoosi ja ravi õigeaegsusest, kuid suremus on kõrge ja ulatub 50–60%-ni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hüperparatüreoidism

Hüperparatüreoidismi diagnoosimine, eriti haiguse algstaadiumis, on keeruline. See põhineb anamneesil, kliinilistel, radioloogilistel, biokeemilistel ja hormonaalsetel parameetritel. Patognomoonilisteks kliinilisteks tunnusteks on muutused nägemisorganites - silmalau piirkonnas kaltsifikatsioonid, keratopaatia, EKG-st - ST-intervalli lühenemine.

Hüperparatüreoidismi diagnoosimiseks annab olulist teavet röntgenuuringu meetod. Skeleti seisundi iseloomustamiseks dünaamikas kasutatakse luude korduvat röntgenuuringut standardtihedusega röntgenkontrastainetega, skeleti skaneerimist ¹³¹ 1-difosfonaatidega ja γ-footonite absorptsiomeetriat.

Hüperparatüreoos põhineb fosfori-kaltsiumi ainevahetuse häiretel. Biokeemiliste parameetrite uuring näitab kaltsiumisisalduse suurenemist vereseerumis; see on hüperparatüreoidismi kõige olulisem tunnus. Normaalne kaltsiumitase on 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Hüperparatüreoidismi korral suureneb see 3–4 mmol/l-ni ja hüperparatüreoidkriisi korral kuni 5 mmol/l ja rohkem. Mõnikord esineb normokaltseemilise hüperparatüreoidismiga patsiente. Enamikul neist toimub aga seerumi kaltsiumisisalduse langus haiguse hilisemas staadiumis ja seda seletatakse neerufunktsiooni kahjustusega, progresseeruva seerumi fosfaaditasemega (selle kliirensi vähenemise tõttu), mis on halb prognostiline märk. Seerumi kaltsiumi aktiivne fraktsioon on ioniseeritud kaltsium. Selle tase on 1,12–1,37 mmol/l. See fraktsioon on suurima bioloogilise tähtsusega; ligikaudu sama palju kaltsiumi on seotud olekus (peamiselt albumiiniga, vähemal määral globuliinidega).

Seerumi kaltsiumisisalduse hindamisel tuleks teha korrektsioon olenevalt albumiini tasemest: kui seerumi albumiini sisaldus on alla 40 g/l, lisatakse määratavale kaltsiumisisaldusele (mmol/l) 0,1 mmol/l iga puuduva 6 g/l aine kohta. Vastupidiselt, kui selle sisaldus on üle 40 g/l, lahutatakse iga ületava 6 g/l albumiini kohta 0,1 mmol/l kaltsiumi.

Näiteks seerumi kaltsiumisisaldus on 2,37 mmol/l, albumiin on 34 g/l, korrektsioon on (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; seerumi kaltsium on 2,64 mmol/l, albumiin on 55 g/l, korrektsioon on (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; seerumi kaltsium on 2,48 mmol/l, albumiin on 40 g/l, korrektsioon ei ole vajalik. See on eriti oluline düsproteineemia korral. Kaltsiumi sidumise aktiivsus seerumi valkudega sõltub pH-st ja väheneb atsidoosi korral. Primaarse hüperparatüreoidismi korral on kloriidide kontsentratsiooni suurenemist ja atsidoosi täheldatud vastavalt 85–95% ja 67% patsientidest.

Hüperparatüreoidismile on iseloomulik suurenenud kaltsiuuria (normaalne = 200-400 mg/päevas). Seerumi fosforisisaldus on hüperparatüreoidismi korral vähenenud ja suureneb ainult kroonilise neerupuudulikkuse tekke korral. Fosfori eritumine uriiniga on ebapüsiv väärtus (nii tervetel inimestel kui ka hüperparatüreoidismi korral) ja sellel puudub selge diagnostiline väärtus.

Oluline biokeemiline näitaja hüperparatüreoidismi korral on aluselise fosfataasi aktiivsuse uuring. Selle ensüümi peamine aktiivsus iseloomustab luukoe metaboolsete protsesside intensiivsust (ensüümi luufraktsioon). Kõrgeimad aktiivsuse määrad (kuni 16-20 Bodansky ühikut normiga 2-4 ühikut) määratakse fibrotsüstilise osteiidi korral (võrreldes osteoporootiliste ja eriti vistseropaatiliste vormidega). Luu orgaanilises maatriksis toimuva destruktiivse protsessi aktiivsuse näitajateks on siaalhapete ja oksüproliini sisaldus veres, samuti viimase eritumise intensiivsus uriiniga. Oksüproliin on kollageeni lagunemise produkt, siaalhapete tase peegeldab luu maatriksi mukopolüsahhariidide lagunemise intensiivsust.

Otsene ja informatiivsem diagnostiline meetod on paratüreoidhormooni taseme määramine veres, mis on hüperparatüreoidismi korral alati kõrgenenud. Uuringute kohaselt tekib primaarne hüperparatüreoidismi korral paratüreoidhormooni tase 8-12 korda suurenenud võrreldes normi ülempiiriga ja ulatub 5-8 ng/ml või rohkem.

Hüperparatüreoidismi diagnoosimiseks kasutatakse funktsionaalseid teste, mis võimaldavad hinnata kõrvalkilpnäärmete autonoomia astet. Enamik neist tervetel inimestel ja kõrvalkilpnäärmete autonoomsete adenoomide puudumisel põhjustavad paratüreoidhormooni taseme tõusu veres ning adenoomi olemasolul ei muuda need oluliselt juba algselt suurenenud kõrvalkilpnäärmehormooni sekretsiooni aktiivsust:

• insuliini hüpoglükeemia korral; insuliin annuses 0,05 U/kg (manustatuna intravenoosselt) põhjustab paratüreoidhormooni taseme tõusu 15 minuti jooksul 130%-ni võrreldes selle basaalsisaldusega;
• adrenaliiniga; annustes 2,5–10 mcg/min suurendab see paratüreoidhormooni taset. Andmed norepinefriini mõju kohta paratüreoidhormooni sekretsioonile on vastuolulised;
• sekretiiniga; tervetel inimestel suureneb paratüreoidhormooni tase järsult ilma vere kaltsiumisisaldust muutmata, tõenäoliselt lühiajalise toime tõttu;
• kaltsitoniiniga; suurendab paratüreoidhormooni taset ja vähendab kaltsiumisisaldust tervetel inimestel; suurendab esimese taset ja vähendab (kuid mitte normi) teise sisaldust primaarse hüperparatüreoidismi korral (paratüreoidhormooni tase ei muutu ainult väga järsu esialgse tõusu ja paratüreoidnäärme adenoomi esinemise korral täiesti autonoomselt). Teiste etioloogiate hüperkaltseemia korral ei mõjuta kaltsitoniin paratüreoidhormooni sisaldust veres, mis võimaldab eristada hüperparatüreoidismi teistest hüperkaltseemia vormidest;
• osteokaltsiini määramine - luuvalk, mis sisaldab γ-karboksüglutamiinhapet (luu Gluproteiin) seerumis ja γ-karboksüglutamiinhapet (γ-Glu) uriinis, mis peegeldab suurenenud luu resorptsiooni ja on primaarse hüperparatüreoidismi biokeemilised markerid.

Kohaliku diagnostika eesmärgil kasutatakse järgmisi uuringuliike.

Mitteinvasiivsed meetodid:

• retrosternaalse ruumi radiograafia (tomograafia) söögitoru kontrasteerimisega baariumsuspensiooniga (Reinberg-Zemtsovi test), mis võimaldab tuvastada söögitoruga külgnevate kõrvalkilpnäärmete adenoome läbimõõduga vähemalt 1-2 cm;
• Kõrvalkilpnäärmete radioisotoop-skaneerimine ⁷⁵ 5e-seleen-metioniiniga, millel on võime aktiivselt kõrvalkilpnäärmetes akumuleeruda. Samuti blokeerimaks ⁷⁵ 5e-seleen-metioniini piisavalt kõrget omastamist kilpnäärmesse, mis takistab kõrvalkilpnäärme adenoomide avastamist; uuring viiakse läbi kilpnäärme funktsiooni pärssimise taustal trijodotüroniiniga. Kõrvalkilpnäärmete aktiivsuse suurendamiseks määratakse enne testi vähendatud kaltsiumisisaldusega dieet;
• ultraheliuuring (ehhotomograafia) on väga tundlik ja spetsiifiline meetod;
• kompuutertomograafia (tomodensitomeetria);
• termograafia.

Invasiivsed meetodid:

• selektiivne arteriograafia kontrastainete ja värvainetega. Kõige sagedamini kasutatakse 1% toluidiinsinise lahust 5% glükoosilahuses;
• Veenikateetri paigaldamine koos valikulise vereproovi võtmisega paratüreoidhormooni määramiseks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferentseeritud diagnoos

Hüperparatüreoos on polümorfsete sümptomitega haigus, mis haarab keha erinevaid organeid ja süsteeme. See võib esineda geneetiliste ja metaboolsete süsteemsete luuhaiguste "maskide" all, jäljendada kroonilist neerupuudulikkust, urolitiaasi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandit, pankreatiiti, diabeeti jne. Hüperparatüreoidismi ja luuhaiguste diferentsiaaldiagnoos on kõige keerulisem.

Kiudne düsplaasia on kaasasündinud haigus, mis avaldub lapsepõlves, samas kui hüperparatüreoos mõjutab kõige sagedamini keskealisi inimesi. See esineb muutustega ühes (monostootiline vorm) või mitmes luus (polüostootiline vorm), esineb juhtumeid, kus on kahjustatud ühe kehapoole luud. Selle haiguse kolded meenutavad radioloogiliselt kõrvalkilpnäärme tsüste, kuid paiknevad muutumatu skeleti taustal. Patsiendi üldseisundi häireid, kaltsiumi-fosfori ainevahetuse suuri muutusi tavaliselt ei täheldata.

Fibroosse düsplaasia kombinatsioon varajase seksuaalse ja füüsilise arenguga ning "kohvi" värvi laigud nahal (peamiselt tüdrukutel) moodustab pildi F. Albrighti sündroomist. 1978. aastal leidsid S. Fankoni ja S. Prader selle sündroomiga patsientidel paratüreoidhormooni suhtes tundlikkuse puudumist, nagu ka I tüüpi pseudohüpoparatüreoidismi korral.

Paget'i tõbi (deformeeriv, "disfigureeriv" osteiit või osteodüstroofia) tekitab diferentsiaaldiagnostikas raskusi, eriti hüperparatüreoidismi "Pagetoid" vormi korral. See on ebaselge päritoluga haigus, mis on tüüpiline eakatele ja seniilsetele inimestele ning viib luukoe aktiivse hävimiseni ja intensiivse valdava uuenemiseni. See algab asümptomaatiliselt ja kerge luuvaluga hea üldseisundi taustal. Kaltsiumi- ja fosforisisaldus veres ei muutu, aluselise fosfataasi tase on kõrgenenud, üldist osteoporoosi ei esine. Vastupidi, taastatud luul on mitu tihenduskohta iseloomuliku "vatimutriga". Ka kahjustuse domineeriv lokaliseerimine on nende haiguste puhul erinev. Paget'i tõve korral on kõige sagedamini muutunud kolju- ja niudeluud, neerufunktsioon ei ole häiritud. Nefrokalkuloosile kalduvust ei ole.

Osteogenees imperfecta on geneetiline haigus, mis avastatakse lapsepõlves. Kõvakesta iseloomuliku värvuse tõttu nimetatakse seda "sinise kõvakesta sündroomiks". Enamasti kaasneb sellega luude patoloogiline haprus, nende asemele moodustuvad lopsakad luukallused ja lühike kasv. Esinevad luude väärarengud, suurenenud liigeste liikuvus ja kuulmislangus. Patsientide üldine seisund ei muutu oluliselt. Biokeemilised nihked esinevad vaid aeg-ajalt, kuid funktsionaalsed testid võivad anda samu näitajaid kui hüperparatüreoidismi korral.

Erinevate organite pahaloomuliste kasvajate puhul, millel on luumetastaasid, viib luudes toimuv metastaatiline protsess patoloogiliste murdude ja selgroolülide kompressioonmurdude tekkeni. Radiograafiliselt tuvastatakse selgelt piiritletud valgustuskolded muutumatu luustruktuuri taustal. Seerumi kaltsiumi ja fosfori tase on tavaliselt normaalne, kuid kaltsiumisisaldus võib olla kõrgenenud. On vaja arvestada teatud tüüpi kasvajate võimega toota ektoopiliselt paratüreoidhormooni või PTH-sarnase aktiivsusega peptiide (pseudohüperparatüreoidism) ja prostaglandiine, mis põhjustavad hüperkaltseemiat. Mõnedel tsütostaatilistel ravimitel on ka hüperkaltseemiline toime. Hüperkaltseemiaga võivad esineda ka veresüsteemi haigused (näiteks krooniline leukeemia).

Oluline on diferentsiaaldiagnoos hulgimüeloomiga ( plasmotsütoom, Kahler-Rustitsky tõbi), millel on palju sarnaseid sümptomeid hüperparatüreoidismiga: luumassi vähenemine, tsüstilaadne valgustumine luudes, hüperkaltseemia. Erinevus seisneb protsessi teravuses hulgimüeloomi korral, suurenenud erütrotsüütide settimise kiiruses (ESR),Bence-Jonesi valgu (kergete ahelate sekreteerimisel müeloomi korral) olemasolus uriinis, paraproteineemias, M-gradiendi olemasolus seerumi valgu elektroforeesis, plasmatsütoidse infiltratsiooni korral luuüdis, amüloidoosi kiires arengus ja skeletiluude subperiostaalse resorptsiooni puudumises.

Hüperparatüreoidismi ja retikuloendotelioosi (eosinofiilne granuloom, ksantomatoos), neurofibromatoosi, sarkoidoosi; idiopaatilise osteoporoosi (postmenopausis, seniilne, juveniilne), osteomalaatsia (sünnitusjärgne, seniilne) ja D-vitamiini mürgistusest tingitud hüperkaltseemia; Barnetti sündroomi, mis esineb leelistavate piimatoodete valdavalt dieedil, ja healoomulise perekondliku hüpokaltsiuurilise hüperkaltseemia - päriliku autosomaalselt dominantse haiguse - vahel on vaja diferentsiaaldiagnoosi.

Ravi hüperparatüreoidism

Primaarse ja tertsiaarse hüperparatüreoidismi peamine ravi on kirurgiline ravi – kõrvalkilpnäärme adenoomi või mitme adenoomi eemaldamine. Kirurgia on eriti vajalik (erakorralise abi korral) hüperparatüreoidkriisi korral. Sekundaarse hüperparatüreoidismi korral on kirurgiline ravi näidustatud paratüreoidhormooni ja kaltsiumi püsiva suurenemise korral veres, kaltsiumi ja fosfori suhte häire, luukoe ainevahetushäirete ja pehmete kudede kaltsifikatsiooni ilmnemise kombinatsiooni korral. Paratüreoidvähi põhjustatud primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilisel ravil (4,5–5% juhtudest) on vaja eemaldada kasvaja koos külgneva kilpnäärme sagaraga. Kõrvalkilpnäärmete hüperplaasiaga seotud hüperparatüreoidismi korral on näidustatud subtotaalne või täielik eemaldamine (viimasel juhul on soovitav nende intramuskulaarne implanteerimine). Tüüpiline postoperatiivne tüsistus on püsiv hüpoparatüreoos (2–3% juhtudest) ja mööduv hüpoparatüreoos.

Konservatiivne ravi enne operatsiooni on suunatud kaltsiumitaseme vähendamisele veres. Hüperparatüreoidismiga patsientidele tuleb määrata dieet, milles on suurenenud fosfaatide ja vähendatud kaltsiumisisaldus. Ägeda hüperparatüreoidismi korral manustatakse glomerulaarse kaltsiumi eritumise suurendamiseks intravenoosselt isotooniline naatriumkloriidi lahus (kuni 3-4 l/päevas). Neerupuudulikkuse ja dehüdratsiooni puudumisel manustatakse furosemiidi (lasix) intravenoosselt, intravenoosselt, tilguti kaudu, 80-100 mg iga 2-3 tunni järel koos naatrium- ja kaaliumkloriidi ning 5% glükoosilahusega kaltsiumi eritumise sundimiseks. Tuleb meeles pidada, et tiasiiddiureetikume ei saa nendel eesmärkidel kasutada, kuna need vähendavad kaltsiumi eritumist ja suurendavad hüperkaltseemiat. Ravi diureetikumidega viiakse läbi vere kaaliumitaseme (hüpokaleemia oht), teiste elektrolüütide ja kaltsiumi antagonisti - magneesiumsulfaadi - kontrolli all, 10 ml 25% lahust intramuskulaarselt. Kaltsiumi sidumiseks neerupuudulikkuse puudumisel manustatakse intravenoosselt 2,5% naatriumtsitraadi lahust (tilgutiga kuni 250 ml) või naatriumkaaliumfosfaatpuhvrit:

_{Na2HP04 -81} mmol ( 11,583 g); KH2P04 _-19 mmol (2,622 g).

5% glükoosilahus - kuni 1000 ml (glükoosilahuse asemel võite lisada 1 liitrit destilleeritud vett), pH 7,4.

1 liiter seda kompositsiooni sisaldab 100 mmol (3,18 g) aatomfosforit ja seda manustatakse intravenoosselt 8–12 tunni jooksul. Vajadusel võib kompositsiooni 24 tunni pärast uuesti manustada. Suukaudselt manustatakse järgmist:

_Na2HP04 3,6 g;

Na2P04.2H20 1 _g;

6 ml puuviljasiirupit / 60 ml vett.

See retsept sisaldab 6,5 mmol fosforit (0,203 g). Na2HP04 võib _võttasuu kaudu 1,5 g kapslites (kuni 12–14 g päevas).

Kriisi ajal kaltsiumi sidumise suurendamiseks luudesse manustatakse kaltsitrini annuses 10–15 ühikut intravenoosselt, tilguti või 5 ühikut intramuskulaarselt iga 8 tunni järel – kontrollides kaltsiumi taset veres. Glükokortikoide (hüdrokortisoon – kuni 100–150 mg päevas) manustatakse organismi reaktsiooni vähendamiseks metaboolsele stressile ja kaltsiumi imendumise pärssimiseks soolestikus; difosfonaate. Mithramütsiini annuses 25 mcg/kg kehakaalu kohta intravenoosselt saab kasutada paratüreoidhormooni antagonistina teiste ravimite toime puudumisel patsientidel, kellel puudub neeru- ja maksapuudulikkus. Peritoneaaldialüüs või hemodialüüs kaltsiumivaba dialüsaadiga viiakse läbi vastavalt näidustustele. Ägeda HPT kriisi korral on ette nähtud sümptomaatiline südameravi ja võideldakse dehüdratsiooniga. Pärast paratüreoidade adenoomi või mitmete adenoomide eemaldamist tekib sageli tetaania, mille ravi toimub üldpõhimõtete kohaselt.

Luu struktuuri võimalikult kiireks taastamiseks pärast operatsiooni on soovitatav kaltsiumirikas dieet, kaltsiumilisandid (glükonaat, laktaat), D3-vitamiin, anaboolsed steroidid, füsioteraapia harjutused, massaaž ja elektroforees kaltsiumfosfaadiga skeleti piirkondades, kus on suurim dekaltsifikatsioon.

Kui kirurgiline ravi on kaasuvate haiguste tõttu võimatu või kui patsiendid keelduvad operatsioonist, viiakse läbi pikaajaline konservatiivne ravi.

Prognoos

Prognoos on soodne primaarse hüperparatüreoidismi õigeaegse diagnoosimise ja adenoomi eemaldamise korral. Luu struktuuri taastumine toimub 1-2 aasta jooksul, siseorganid ja nende funktsioonid - mõne nädala jooksul. Kaugelearenenud juhtudel jäävad luudeformatsioonid luumurdude kohtadesse, piirates töövõimet.

Nefrokaltsinoosi ja neerupuudulikkuse tekkega halveneb prognoos järsult. Sekundaarse ja tertsiaarse hüperparatüreoidismi, eriti kroonilise neerupuudulikkusega seoses tekkinud, prognoos on tavaliselt ebasoodne. Patsientide eluiga sõltub põhihaiguse ravi efektiivsusest. Sekundaarse hüperparatüreoidismi soolevormi korral paraneb see kaltsiumipreparaatide ja D3-vitamiini aktiivsete vormide - 250HD3 ja 1,25(OH) _2D3 - raviga, mis suurendavad kaltsiumi imendumist soolestikus.

Patsientide töövõime taastub õigeaegse radikaalse raviga. Aeg, mis kulub patsientide normaalsesse ellu naasmiseks, sõltub kahjustuse astmest ning postoperatiivse ravi iseloomust ja intensiivsusest. Ilma radikaalse ravita muutuvad patsiendid puudeks.